Об утверждении Порядка оплаты проезда инвалидам, а также лицам, их сопровождающим, авиационным транспортом к месту лечения и обратно (утратил силу)

Именное направление
на бесплатное получение проездных документов

(оформляется на бланке министерства социальной защиты населения Амурской области)

N

от

  г.

Гражданин     

(фамилия, имя, отчество)

СНИЛС

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

 паспорт

  N

   выдан

Направляется для бесплатного получения проездных документов в

(наименование и адрес организации, оказывающей услуги по обеспечению граждан проездными документами)

для проезда авиационным транспортом (экономическим классом) по маршруту:

(пункт отправления)                               (пункт назначения)

в обратном направлении

( пункт отправления)                        (пункт назначения)

а также на сопровождающее лицо по аналогичному маршруту

(фамилия, имя, отчество сопровождающего)

Дата выдачи

 "

 "

 20 г.

 г.

Министр

подпись

расшифровка

М.П.

Отрывной талон к именному направлению на бесплатное получение проездных документов

N

  от

"

   "

г.

выданному в

(наименование и адрес организации, оказывающей услуги по обеспечению граждан
проездными документами)

Гражданин

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

СНИЛС

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

по маршруту

(пункт отправления, пункт назначения)

Направление принято организацией

Направление сдано гражданином /лицом,

  "

"

 г.

представляющим его интересы

(должность ответственного лица, принявшего  

направление)

 "

 "

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись) (расшифровка подписи)

(реквизиты документа, на основании которого

доверенное лицо представляет интересы заявителя)

М.П.

* Подлежит возврату организацией, оказывающей услуги по обеспечению граждан проездными документами, в министерство социальной защиты населения Амурской области.