Подписной лист
Выборы депутатов ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
"______" ____________________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидатом в депутаты._________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по избирательному округу № ________ гражданина Российской _____________________
Федерации_ _________________________________ родившегося ______________________,
работающего ____________________________________, проживающего________________
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес местожительства | Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1. | ||||||
2. | ||||||
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес местожительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с настоящим Законом.