ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Томской области
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Томской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Томской области | |||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора Томской области) | |||||||||||||
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте | Адрес места жительства(*) | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись | |||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
4 | |||||||||||||
5 | |||||||||||||
Подписной лист удостоверяю: | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (*), серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | |||||||||||||
Уполномоченный представитель инициативной группы | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) | |||||||||||||
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Томской области № | |||||||||||||
_________________________
* Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников голосования по отзыву.