Главе Администрации ЗАТО Северск
______________________________
Согласие
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
_______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
зарегистрирован по адресу: _______________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________,
(наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
в целях ________________________________________________________________________
(указать цель обработки данных)
даю согласие ___________________________________________________________________,
(указать наименование (Ф.И.О.) оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: ________________________________________, на обработку моих
персональных данных, а именно: ___________________________________________________
(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается
_______________________________________________________________________________,
согласие субъекта персональных данных)
то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«___» __________ _________ г. ___________________________________________
(подпись субъекта персональных данных)