Начальнику Департамента развития
предпринимательства и реального сектора
экономики Томской области
от ____________________________________
_______________________________________
(Указать наименование субъекта малого
и среднего предпринимательства,
Ф.И.О. руководителя организации)
Согласовано ___________________
Председатель Комитета по науке и инновационной политике Администрации Томской области
«__» ______________ 2010 г.
Заявление о предоставлении субсидии
Прошу предоставить субсидию __________________________________________________
(Указать полное и сокращенное наименование субъекта
малого и среднего предпринимательства)
в сумме _____________ тыс. рублей из областного бюджета на возмещение части затрат, связанных с:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Основание для перечисления субсидии:
распоряжение Губернатора Томской области от ________________ 20______ № ________
«___________________________________________________________________________» (Указать наименование распоряжения Губернатора Томской области)
Название инновационного проекта: _______________________________________________
(Указать наименование инновационного проекта)
Сообщаю сведения, относящиеся к _______________________________________________
(Указать полное и сокращенное наименование субъекта
малого и среднего предпринимательства)
Адрес (место нахождения): _____________________________________________________
Телефон, факс, E-mail: _________________________________________________________
Номер, дата и орган государственной регистрации: _________________________________