Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления жилых помещений для социальной защиты отдельных категорий граждан (с изменениями на 7 ноября 2023 года)

(Наименование законного владельца жилых
помещений специализированного жилищного
фонда Томской области)

от

(Фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), место жительства, номер телефона)

Заявление

Прошу предоставить мне в безвозмездное пользование жилое помещение для социальной защиты  отдельных  категорий  граждан в специализированном  жилищном  фонде  Томской области

по адресу:

В настоящее время:

     со мной заключен договор безвозмездного пользования жилого помещения для социальной

защиты отдельных категорий граждан в специализированном жилищном фонде Томской

области по адресу: ______________________________________________________________________

     я являюсь   членом   семьи  гражданина,  с  которым  договор  безвозмездного   пользования

жилым помещением был прекращен в связи с его смертью, и на день его прекращения  я был (а) указан как член семьи в договоре безвозмездного пользования жилым помещением  для защиты отдельных категорий граждан в специализированном жилищном фонде Томской области по адресу:

_______________________________________________________________________________________

Состав семьи

человек (а):

№ п/п

Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)

Степень родства

Число, месяц,
год рождения

Я даю свое согласие на предоставление мне социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания в случае признания меня недееспособным или утраты мной способности к самообслуживанию, если совместно проживающие со мной члены моей семьи, имеющие способность к самообслуживанию, не выразят письменного согласия на осуществление ухода  за мной.

Решение о предоставлении в пользование жилого помещения либо об отказе в предоставлении в пользование жилого помещения прошу:

     выдать мне лично;

     направить почтовым отправлением.
     направить в электронной форме.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления:

"

"

Специалист:

(

(Подпись)

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)