Приложение 1
к Порядку предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан, проживающих на территории Томской области
(в редакции, введенной в действие с 13.02.2016 года постановлением Администрации Томской области от 29 января 2016 года № 30а, -
см. предыдущую редакцию)
В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения ______________________
________________________________________________________ (района, города)"
Гр. _______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата рождения: ______________
Адрес места жительства/пребывания (нужное подчеркнуть) с указанием почтового индекса: ________________________________
_______________________________________________________________________
Дата регистрации: __________________
Срок регистрации по месту пребывания с _____________ по _____________
Телефон домашний: ____________, телефон контактный: ________________
Документ, удостоверяющий личность: (вид документа) _______: серия _________ номер _______________ дата выдачи: ______________________ кем выдан: _______________________________________
_______________________________________________________________________
Заявление
В соответствии с законами Томской области от 16 декабря 2004 года № 254-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области" и от 13 апреля 2006 года № 74-ОЗ "О присвоении звания "Ветеран труда" прошу предоставить мне следующие государственные услуги:
присвоение звания "Ветеран труда"; | |||
назначение ежемесячной денежной выплаты. | |||
В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок "V" | |||
Ежемесячные денежные выплаты в соответствии с федеральным законодательством, а также по иным основаниям, предусмотренным Законом Томской области от 16 декабря 2004 года № 254-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области", не получаю.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
копию удостоверения о праве на льготы; | ||
документы, подтверждающие право на присвоение звания | ||
"Ветеран труда": |
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________
Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):
1) ________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________