Об утверждении Порядка выплаты ежемесячных денежных выплат родителям военнослужащих, умерших в результате заболевания, приобретенного в период прохождения военной службы (с изменениями на 19 апреля 2021 года)

Приложение
к Порядку выплаты ежемесячных денежных выплат родителям военнослужащих, умерших в результате заболевания, приобретенного в период прохождения военной службы
    (Дополнительно введено с 30.01.2018 года
постановлением Администрации Томской области от 15 января 2018 года № 2а)
(В редакции, введенной в действие с 01.01.2019 года постановлением Администрации Томской области от 06 декабря 2018 года № 458а, -
см. предыдущую редакцию)



Форма

   В ____________________________________________
  (Наименование организации)
от ___________________________________________,
    (Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________________
_____________________________________________,
номер телефона (при наличии) _____________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ____________
серия _____________ номер ____________________,
дата выдачи __________________________________,
кем выдан ___________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 13 июня 2001 года № 71-ОЗ "О ежемесячных денежных выплатах родителям военнослужащих, умерших в результате заболевания, приобретенного в период прохождения военной службы" прошу выплачивать мне:

       ежемесячную денежную выплату.

К настоящему заявлению прилагаю:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Прошу выплату ежемесячной денежной выплаты производить через:

Обязуюсь сообщить в течение 5 дней со дня наступления обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты: переезда на постоянное жительство за пределы Томской области

Уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты прошу выслать / не высылать (нужное выбрать):  ________________________________________

Дата _______________  ________________ / ______________________________________

          (Число, месяц, год)             (Подпись)                                      (Расшифровка подписи)

 

Сведения о регистрации заявления
(заполняется уполномоченным органом)

Заявление ____________________________________________ с приложением документов

на _____ листах принято "____" __________ 20____ г. и зарегистрировано под № _______

Специалист ____________________ / _____________________________________________

                                 (Подпись)                                              (Расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                                       (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
(выдается лицу, представившему документы для получения
ежемесячной денежной выплаты)

Заявление ______________________________ с приложением документов на _____ листах принято "_____" ____________ 20____ г. и зарегистрировано под № __________________

Специалист ___________________/________________________________________________

                                (Подпись)                                                   (Расшифровка подписи)