АКТ N ___
об отнесении жилого дома (жилого помещения)
к категории непригодного для проживания
г. Томск "__" _________ 20__
Комиссия, созданная в соответствии ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(постановлением мэра г. Томска)
в составе:
руководителя Комиссии ______________________________________________________________,
представителя(ей) администрации объединённых Кировского и Советского (Ленинского и Октябрьского) округов _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________,
представителей органов архитектуры и градостроительства _______________________________,
представителя государственной жилищной инспекции ____________________________________,
представителя государственной санитарно-эпидемиологической службы_____________________
___________________________________________________________________________________,
представителя государственной противопожарной службы ________________________________,
представителей других органов _______________________________________________________
при участии приглашенных экспертов __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(должность, организация, Ф.И.О.)
и приглашенного собственника жилищного фонда или уполномоченного собственника __________________________________________________________________________________
произвела по заявлению _____________________________________________________________
______________________________________ обследование жилого дома (жилого помещения)
по адресу __________________________________________________________________________
с целью ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рассмотрев представленную документацию ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
(представленная документация перечисляется или приводится в приложении к акту)
и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на "__" ______ 20__ г., Комиссия установила следующее:
1. __________________________________________________________________________
(общие сведения о жилом доме (жилом помещении), __________________________________________________________________________________
кадастровый номер, год постройки, серия, этажность, инженерное оборудование жилого дома,
__________________________________________________________________________________
характеристика жилого помещения, этаж, количество комнат
__________________________________________________________________________________
(смежные, проходные, изолированные), инженерное оборудование __________________________________________________________________________________;
отдельного жилого помещения, количество нанимателей, собственников и пр.)
2. __________________________________________________________________________
(техническое состояние жилого дома (жилого помещения),
__________________________________________________________________________________
причины и степень выявленных отклонений от нормы, объем и характер повреждений)
3. __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
(меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или нормальных условий проживания жильцов)
На основании вышеизложенного Межведомственная комиссия считает, что жилой дом (жилое помещение) по адресу ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
согласно пункту 7 Положения о порядке признания жилых домов (жилых помещений) непригодными для проживания следует отнести к категории непригодных (пригодных) для проживания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(категория непригодности, порядок и срок отселения и т.д.)
Председатель межведомственной Комиссии:
_______________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Члены межведомственной Комиссии:
_______________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приглашенные эксперты:
_______________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приглашенный собственник жилищного фонда или
уполномоченный собственника:
_______________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Особые отметки:_____________________________________________________________________
(сведения о наличии особого мнения члена(ов) Комиссии)