ПОДПИСНОЙ ЛИСТ | ||||||||||||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной группы, выступившей с инициативой проведения референдума Пензенской области по вопросу (вопросам): | ||||||||||||
и зарегистрированной Избирательной комиссией Пензенской области. | ||||||||||||
Регистрационное свидетельство N | , выданное " | " | ||||||||||
N | Фамилия, имя, отчество гражданина | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи | Подпись и дата ее внесения | |||||||
1. | ||||||||||||
2. | ||||||||||||
3. | ||||||||||||
4. | ||||||||||||
Подписной лист удостоверяю: | ||||||||||||
(Подпись, фамилия, имя, отчество, | ||||||||||||
адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа | ||||||||||||
и дата его выдачи лица, собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа) | ||||||||||||
Руководитель (член) инициативной группы | (Фамилия и инициалы) | |||||||||||
(подпись) | ||||||||||||