О референдуме Пензенской области (утратил силу с 27.07.2003 на основании Закона Пензенской области от 26.06.2003 N 491-ЗПО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  предложение  инициативной группы, выступившей с инициативой проведения референдума Пензенской области по вопросу (вопросам):

и зарегистрированной Избирательной комиссией Пензенской области.

Регистрационное свидетельство N

, выданное "

"

N
п/п

Фамилия, имя, отчество гражданина

Год рождения
(в возрасте 18 лет  - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

 Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи

Подпись и дата ее внесения

1.

2.

3.

4.

Подписной лист удостоверяю:

(Подпись, фамилия, имя, отчество,

адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

и дата его выдачи лица, собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Руководитель (член) инициативной группы

 (Фамилия и инициалы)

(подпись)