┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ Цветное │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N __ │
│ изображение Цветное │Предъявитель настоящего удостоверения│
│герба Тамбовской фото │ │
│ области 30 x 40 мм │ ____________________________ │
│ │ ____________________________ │
│ │ │
│ УПОЛНОМОЧЕННЫЙ │ Уполномоченный по правам ребенка │
│ ПО ПРАВАМ РЕБЕНКА │ в Тамбовской области │
│В ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ │ │
│ │ │
│ │ │
│Дата выдачи _______ 20__ года │Председатель │
│Действительно до _______ 20__ года │областной Думы _______________ Ф.И.О.│
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…