Регистрационный номер __________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Самарской области
Заявление
(для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
*О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами
*О переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с
*реорганизацией юридического лица;
*изменением наименования, адреса места нахождения;
*изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
* прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | организационно-правовая форма, |
Сокращенное наименование | Сокращенное наименование |
Фирменное наименование | |
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | Указывается в соответствии с учредительными документами |
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса) | Почтовый индекс |
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Указывается в соответствии с правоустанавливающими документами |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | 13цифр |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом | Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ |
** Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом | Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ |
Идентификационный номер налогоплательщика | 10 цифр |
Наименование, | Наименование______________________________ |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ |
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата | |
Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
_____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующий на сновании наименование документа, номер, дата
(документ подтверждающий полномочия)
Прошу предоставить (переоформить) лицензию на осуществление
(нужное указать)
медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю.
«____» _____________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
М.П.
__________
*выбрать нужное.
** заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения, изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.
Приложение
к заявлению
организационно-правовая форма,
наименование либо фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления деятельности:
Республика, область, край, город федерального значения;
Наименование населенного пункта;
Улица (площадь, проспект, переулок, проезд);
Номер дома (корпус, литер - если необходимо);
Этаж (если необходимо);
Номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг | ||||
Вид медицинской помощи | Наименование работы (услуги) | |||
Сведение о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в ЕГРП | ||||
Дата, номер свидетельства о регистрации права | ||||
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения | ||||
Дата | ||||
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | ||||
Вид работы (услуги) | Наименование | Год выпуска | Дата, | |
«____» _____________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
М.П.
Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении (переоформлении) лицензии
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата)___________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Самарской области - принял «___» ________20___ рег. № _________________ нижеследующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на осуществление медицинской деятельности
Наименование документа | Кол-во листов |
Заявление | |
Копия документа, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии | |
Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии) | |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в ЕГРП | |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников | |
Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий, или | |
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление |
Документы сдал Документы принял
_________________________ _____________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
МП