Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие техногенных катастроф" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)

    Бланк

    организации, выдающей заключение

                             N ______________

    Выдано по запросу______________________________________________________

                          (наименование уполномоченного учреждения

                             исполнительной власти субъекта

                         Российской Федерации, реквизиты запроса)

в отношении гражданина ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающего(ей)___________________________________________________________

                          (адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании

в _________________________________________________________________________

            (наименование населенного пункта, района, области)

в период

с ___________________ 19 ____ г. по __________________ 19 ____ г.

мог(ла)   получить   суммарную  (накопленную)  эффективную  дозу  облучения

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

___________________________________________________________________________

(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв

  (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв

                                  (бэр))

Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения

___________________________________________________________________________

                            (дата, N протокола)

произведенного в соответствии с