ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ПОЛУЧИВШЕГО (ЕЙ) ИЛИ ПЕРЕНЕСШЕГО (ЕЙ) ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; СТАВШЕГО (ЕЙ) ИНВАЛИДОМ
Министру
социально-демографической и семейной
политики Самарской области
Ф.И.О.______________________________
от _________________________________
___________________________________,
проживающего (ей) по адресу:________
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом.
Или
Прошу выдать мне удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом как
члену семьи, потерявшему (ей) кормильца, на имя умершего
___________________________________________________________________________
____________________________________________________с отметкой "посмертно".
Или
Прошу выдать мне дубликат удостоверения получившего (ей) или
перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего (ей) инвалидом, полученного в
__________________________________________________________________________,
(место получения)
в связи с утратой (порчей) _______________________________________________.