Директору комплексного центра
социального обслуживания населения
_____________________________________
от __________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________,
____________________________________,
(дата рождения)
паспорт _____________________________
_____________________________________
(серия и номер)
____________________________________,
(кем и когда выдан)
зарегистрированного(ой) по адресу: __
____________________________________,
номер телефона ______________________
Заявление о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи
N п/п | Ф.И.О. заявителя и членов его семьи | Дата рождения | Место жительства | Степень родства | Сведения о доходах |
1. | |||||
2. |
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю, иных доходов, а
также выплат я и члены моей семьи не имеем.
_________________________________________ _______________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись, дата)
Документы принял:
______________________________ _______________________________
(должность, Ф.И.О. лица, (подпись, дата)
принявшего документы)
М.П.