В орган исполнительной власти Самарской области,
осуществляющий реализацию государственной
политики в сфере социальной защиты населения,
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________________
(дата рождения)
документ, удостоверяющий личность ______________
________________________________________________
________________________________________________
домашний адрес: ________________________________
телефон: _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу пересчитать размер (возобновить выплату) доплаты, пенсии за
выслугу лет к назначенной мне пенсии по __________________________________,
(вид пенсии)
установленной в соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной
доплате к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Самарской
области, и пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные
должности государственной службы Самарской области и должности
государственной гражданской службы Самарской области".
Сообщаю, что я замещал(а) последнюю государственную (муниципальную)
должность ________________________________________________________________.
Доплату, пенсию за выслугу лет получил(а) вместе с пенсией с
___________________________ по ___________________________.
Выплата доплаты (пенсии за выслугу лет) приостановлена
(прекращена) с ____________________ в связи с ____________________________.
При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на
постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь
сообщить об этом в орган исполнительной власти Самарской области,
уполномоченный в сфере социальной защиты населения, в установленные законом
сроки.
К заявлению приложены:
копия трудовой книжки;
иные документы.
"__" _________ ___ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
"__" _________ ___ г. ____________________________________