_____________________________________
_____________________________________
(наименование органа государственной
власти Самарской области
(структурного подразделения органа
государственной власти Самарской
области), наименование должности,
инициалы и фамилия руководителя)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(дата рождения)
документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________
_____________________________________
домашний адрес:
_____________________________________
_____________________________________
телефон: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате к
пенсии лицам, замещавшим государственные должности Самарской области, и
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности
государственной службы Самарской области и должности государственной
гражданской службы Самарской области" прошу установить мне доплату, пенсию
за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным
законом "О страховых пенсиях" и Законом Российской Федерации "О занятости
населения в Российской Федерации" ________________________________________.
(вид пенсии)
Пенсию получаю в _________________________________________________________.
(наименование органа)
Прошу перечислять мне доплату к пенсии через отделение почтовой связи
по месту жительства/на лицевой счет
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(нужное подчеркнуть и заполнить)
При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на
постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь
сообщить об этом в орган исполнительной власти Самарской области,
уполномоченный в сфере социальной защиты населения, в установленные законом
сроки.
К заявлению приложены:
копия трудовой книжки;
иные документы, подтверждающие стаж государственной гражданской службы,
трудовой стаж на территории Самарской области.
"___" ____________ ____ г. _______________________