ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
-----------------------------------------------------------------
Наименование района, города (района в городе) Самарской области
Номер регистрационной свидетельства ________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижением региональным
избирательным объединением ______________________________________
кандидатом в депутаты Самарской Губернской Думы по ______________
избирательному округу N ___ Самарской области гражданина
Российской Федерации ____________________________________________
_______________________ родившегося ________________, работающего
___________________________________, проживающего в _____________
___________________________________.
----------------------------------------------------------------------
N | Фамилия, имя,| Год рождения | Адрес места | Серия и | Под-
п/п| отчество | (в возрасте | жительства | номер | пись
| | 18 лет - | | паспорта | и
| | число и месяц| | или | дата
| | рождения) | | заменяющего | ее
| | | | его документа| вне-
| | | | |сения
| | | | |
----------------------------------------------------------------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
----------------------------------------------------------------------
1.| | | | |
| | | | |
| | | | |
----------------------------------------------------------------------
2.| | | | |
| | | | |
| | | | |
----------------------------------------------------------------------
...| | | | |
| | | | |
| | | | |
----------------------------------------------------------------------
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________
Фамилия, имя, отчество, место жительства
-------------------------------------------------------------------
серия и номер паспорт или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель регионального избирательного
объединения:
-------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
-------------------------------------------------------------------
или заменяющего его документа уполномоченного представителя
избирательного объединения
(Подпись и дата)