"____" ____________ 200__ г. ______________________________________
     (место составления протокола)

     Руководствуясь    Кодексом    Российской   Федерации   об  административных
     правонарушениях, мною, ___________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество и должность лица,
     _________________________________________________________________________,
     составившего протокол)

     в присутствии физического лица и/или его законного представителя, законного
     представителя юридического лица ___________________________________________
     (Ф.И.О. физического лица, наименование
     _________________________________________________________________________
     юридического лица, документы, подтверждающие законность представительства

     _________________________________________________________________________
     в соответствии со ст. 25.3, 25.4 КоАП РФ)

составлен    настоящий    протокол   об  административном   правонарушении,

предусмотренном ст. ______________ _____________________ Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях, совершенном:________________

_________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица)

     Административное правонарушение выразилось в следующем  __________________
     (описание события,
     _________________________________________________________________________
     состав административного правонарушения, число, время)

     Сведения о правонарушителе:

     
     Юридическое лицо                             Должностное (физическое) лицо

     Наименование юридического лица            Ф.И.О. ______________________________
     __________________________________    Адрес _______________________________
     Место регистрации, телефон                                      (место жительства)

     __________________________________    Телефон _____________________________
     Банковские реквизиты _____________       Место работы ________________________
     ________________________________       ____________________________________
     Р/с N ___________________________      Должность ___________________________
     ________________________________      Дата, место рождения __________________
     Банк ___________________________      ____________________________________
     ________________________________      Документ, удостоверяющий личность
     БИК ____________________________       ___________________________________
     КПП ____________________________      Заработная плата _____________________
     ИНН ____________________________       Семейное     положение,    количество
     Привлекался    к  административной            иждивенцев
     ответственности                                         ______________________________

     Иные сведения _________________________________________________________________________

     Свидетели (потерпевший)  (фамилия,  имя,  отчество,  место     регистрации,
     телефон свидетелей, потерпевших, если они имеются):

     1. Потерпевший _________________________________________________________________________
     _________________________________________________________________________
     2. Свидетель _________________________________________________________________________
     _________________________________________________________________________
     3. Свидетель _________________________________________________________________________
     _________________________________________________________________________
     Объяснение лица (законного представителя),  в отношении которого возбуждено
     дело об административном правонарушении ___________________________________
     _________________________________________________________________________

С  содержанием  настоящего  протокола  ознакомлен,  права  и   обязанности, предусмотренные  ст.  24.2,  главой  25  Кодекса  Российской  Федерации об административных правонарушениях (в том числе ч. 1 ст. 25.1 КоАП РФ) разъяснены:

1.  Лицо,   в   отношении  которого  возбуждено  дело  об  административном
правонарушении:
_________________________________            ____________________
     (фамилия, имя, отчество, должность                      (подпись)                      
     представителя организации-нарушителя)                        


     ________________________________                ____________________
     (фамилия, имя, отчество должностного/                    (подпись)                
     физического лица)                                                

     2. Иные участники производства по делу:

     - потерпевший (фамилия, имя, отчество)     ____________________

                          (подпись)

- свидетель (фамилия, имя, отчество)    _____________________
     (подпись)                                   

     - свидетель (фамилия, имя, отчество)     _____________________
     (подпись)                    

     Лицо, составившее протокол:                  ______________________________
     (Ф.И.О., должность)

     
                                            ______________________________

     (подпись с расшифровкой)

     Лицо  (законный  представитель),  в  отношении  которого возбуждено дело об
     административном правонарушении:
     (отказ от подписи фиксируется)         ____________________
     (подпись)                                   

     Сведения о вручении копии протокола:
     протокол получил ________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. физического лица/Ф.И.О., должность представителя
     юридического лица)

     ___________________________________     __________________________________
     (дата)                                            (подпись)

     Настоящий  протокол  составлен  в 2 экземплярах. Копии выдаются физическому
     лицу  или  законному  представителю юридического лица, в отношении которого

возбуждено  дело   об административном правонарушении, а также потерпевшему

по их просьбе под роспись.