Утверждаю
Министр здравоохранения
Нижегородской области
_____________________
Форма
предоставления сведений о гражданах, награжденных нагрудным
знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком
"Почетный донор СССР" и сдававших кровь в годы
Великой Отечественной войны
по состоянию на 15 марта 20__ г./ на 15 августа 20 __ г.*
Наименование района | № п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц и год рождения | Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) | Номер удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" |
Районы области: | |||||
Города области: | |||||
Районы г.Н.Новгорода: | |||||
Дата _____________20___г.
Руководитель областной
станции переливания крови _______________ ______________
(ф.и.о.) (подпись)
* нужное подчеркнуть