• Текст документа
  • Статус
Поиск в тексте
Недействующий


МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 26 апреля 2012 года N 27-п


О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 13 января 2011 года N 2-п

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа Министерства труда и
социального развития Омской области от 3 апреля 2014 года N 56-п

____________________________________________________________________


Внести в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 13 января 2011 года N 2-п "О мерах по реализации постановления Правительства Омской области от 30 декабря 2010 года N 277-п" следующие изменения:

1) в пункте 1:

- в подпункте 21 точку заменить точкой с запятой;

- дополнить подпунктом 22 следующего содержания:

"22) уведомления о постановке на учет по обеспечению техническим средством реабилитации, протезом (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическим изделием, предоставлению услуг по их ремонту и услуг по сурдопереводу (приложение N 22).";

2) приложения N 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 20, 21 изложить в новой редакции согласно приложениям N 1 - 12 к настоящему приказу соответственно;

3) дополнить приложением N 22 согласно приложению N 13 к настоящему приказу.

Министр
А.А. Афанасьев


Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                    Руководителю территориального органа
                                    Министерства труда и социального
                                    развития Омской области
     
                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
     
     Я, ________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                           фактического проживания)
     
┌═════════════════════════┬═══════════════┬═══════════════┬═════════════‰
│Наименование основного   │               │Дата выдачи    │             │
│документа,               │               │               │             │
│удостоверяющего личность │               │               │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Номер документа          │               │Дата рождения  │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Кем выдан                │               │Место рождения │             │
└═════════════════════════┴═══════════════┴═══════════════┴═════════════…
     
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
30 декабря 2010 года N 277-п "О мерах по реализации соглашения между
Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации
и Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области
осуществления части полномочий Российской Федерации"
(далее -
постановление) предоставить* ____________________________________________
_________________________________________________________________________
 (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,
              протезно-ортопедического изделия или услуги)
по категории ___________________________________________________________.
              (указать категорию лица, имеющего право на меру социальной
               поддержки, предусмотренную федеральным законодательством)
     
     Я проинформирован о том, что выданные в соответствии с
постановлением технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия предоставлены бесплатно в
безвозмездное пользование и не подлежат отчуждению в пользу третьих лиц,
в том числе продаже или дарению, а также возврату.
     К заявлению прилагаются:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
     Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: _____________________,
и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области, расположенному по адресу: _____________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг.
     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
     
"___" _________________ 20__ г. Подпись заявителя _________________
     
Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г. Подпись работника ________
_________________________________________________________________________
                                 (линия отреза)
     
                             Расписка-уведомление
     
От ______________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
     приняты заявление и следующие документы:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления "___" _______ 20__ г. Подпись работника ___________
     
* Указывается следующее:
1) техническое средство реабилитации;
2) протез (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическое изделие;
3) услуги по ремонту технического средства реабилитации, протеза (кроме
зубных протезов), протезно-ортопедического изделия;
4) услуги по сурдопереводу."


Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                               НАПРАВЛЕНИЕ
    на получение либо изготовление технического средства реабилитации,
    протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия,
                      получение услуг по сурдопереводу

                      N ____ от "___" _________ 20___ г.
     
     Выдано ____________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________
________________________________________________________________________,
     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                         фактического проживания)
┌═════════════════════════┬═══════════════┬═══════════════┬═════════════‰
│Наименование основного   │               │Дата выдачи    │             │
│документа,               │               │               │             │
│удостоверяющего личность │               │               │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Номер документа          │               │Дата рождения  │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Кем выдан                │               │Место рождения │             │
└═════════════════════════┴═══════════════┴═══════════════┴═════════════…
     
который направляется в _________________________________________________,
                            (наименование организации, в которую
                         направляется гражданин (далее - Организация))
расположенную по адресу: _______________________________________________,
                                  (местонахождение Организации)
для получения (изготовления) ____________________________________________
                                (указывается наименование технического
                              средства реабилитации, протеза, протезно-
                                 ортопедического изделия или услуги)
____________________________________ в количестве ______________________.
     
     Направление выдано на основании:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     

     Направление действительно до "___" ____________ 20___ г.
     
Руководитель территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
     
_________________________________________________________________________
                               (линия отреза)
     
        Отрывной талон к направлению N ___ от "__" _________ 20___ г.*,
     
выданному _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (наименование территориального органа Министерства труда и социального
                          развития Омской области)
________________________________________________________________________.
                     (фамилия, имя, отчество гражданина)
     
Руководитель территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
     
М.П.
     
     Направление принято Организацией Дата выполнения заказа
"___" ____________ 20__ г. "___" __________ 20__ г.
     
___________________________________________
(должность ответственного лица Организации,
            принявшей направление)
     
____________________ инициалы, фамилия ____________________
     (подпись)                         (подпись гражданина)
     
М.П. Организации
     
* подлежит возврату Организацией в Министерство труда и социального
развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными
государственным контрактом (договором), заключенным Министерством труда и
социального развития Омской области с Организацией."


Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                            СПЕЦИАЛЬНЫЙ ТАЛОН   
     
Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество _____________________
Дата рождения __________ число __________ месяц _________ год (для детей)
Полный маршрут следования _______________________________________________
Станция отправления ________________________________________________ ж.д.
Станция назначения _________________________________________________ ж.д.
Код категории ____ Код региона _______ Код УСЗН, выдавшего талон ________
Срок действия талона с ____________ по ____________ Дата выдачи _________
_______________________ _________________________
  (должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П.
 ответственного лица лица территориального (гербовая печать
территориального органа органа Министерства территориального органа
  Министерства труда и труда и социального Министерства труда и
 социального развития развития Омской области) социального развития
    Омской области) Омской области)
     
                       КОРЕШОК СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА
     
Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество _____________________
Дата рождения __________ число __________ месяц _________ год (для детей)
Полный маршрут следования _______________________________________________
Станция отправления ________________________________________________ ж.д.
Станция назначения _________________________________________________ ж.д.
Код категории ____ Код региона _______ Код УСЗН, выдавшего талон ________
Срок действия талона с ____________ по ____________ Дата выдачи _________
_______________________ _________________________
  (должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П.
 ответственного лица лица территориального (гербовая печать
территориального органа органа Министерства территориального органа
  Министерства труда и труда и социального Министерства труда и
 социального развития развития Омской области) социального развития
    Омской области) Омской области)"


Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                     Адрес, фамилия, инициалы гражданина
     
                                УВЕДОМЛЕНИЕ
     
             Уважаемый (ая) _______________________________!
                              (имя, отчество гражданина)
     
     Уведомляем Вас об отказе в постановке Вас в соответствии с
постановлением Правительства Омской области от 30 декабря 2010 года
N 277-п "О мерах по реализации соглашения между Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации и
Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области
осуществления части полномочий Российской Федерации"
на учет по _________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________*
  (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,
                протезно-ортопедического изделия или услуги)
в связи с ______________________________________________________________.
          (причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе
                                 в постановке на учет)
     
     Решение об отказе в постановке на учет может быть обжаловано в
установленном законодательством порядке.
     
Руководитель территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
     
* 1) обеспечение техническим средством реабилитации;
2) обеспечение протезом (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическим
изделием;
3) предоставление услуг по ремонту технического средства реабилитации,
протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия;
4) предоставление услуг по сурдопереводу."


Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                  ВЕДОМОСТЬ
        на получение технических средств реабилитации, протезов
  (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий N ______

     
┌═══┬════════════════┬═══════════┬════════════┬═════════════┬═════════════┬═══════════┬═════════════┬══════════‰
│ N │N индивидуальной│ ФИО       │ Адрес      │ Паспортные  │Наименование │Количество,│ Дата выдачи │ Подпись  │
│п/п│ программы      │гражданина │ проживания │ данные      │технического │ штук      │технического │получателя│
│   │ реабилитации   │           │            │             │ средства    │           │ средства    │          │
│   │                │           │            │             │реабилитации │           │реабилитации │          │
├═══┼════════════════┼═══════════┼════════════┼═════════════┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼══════════┤
│ 1 │       2        │      3    │      4     │       5     │      6      │      7    │      8      │     9    │
└═══┴════════════════┴═══════════┴════════════┴═════════════┴═════════════┴═══════════┴═════════════┴══════════…
     
Руководитель территориального органа Главный бухгалтер территориального органа
Министерства труда и социального развития Омской области Министерства труда и социального развития Омской области
_________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
(подпись)
"___" ___________ 20___ г. "___" ___________ 20___ г.
М.П."


Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 8
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                                    Министерство труда и
                                                    социального развития
                                                    Омской области
     
                                 УВЕДОМЛЕНИЕ
     
     Гражданин _________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество инвалида)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
   (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                        фактического проживания)
     
┌═════════════════════════┬═══════════════┬═══════════════┬═════════════‰
│Наименование основного   │               │Дата выдачи    │             │
│документа,               │               │               │             │
│удостоверяющего личность │               │               │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Номер документа          │               │Дата рождения  │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Кем выдан                │               │Место рождения │             │
└═════════════════════════┴═══════════════┴═══════════════┴═════════════…
     
обратился "___" __________ 20___ г. в ___________________________________
                                    (наименование территориального органа
                                       Министерства труда и социального
                                            развития Омской области)
для получения ___________________________________________________________
                (наименование технического средства реабилитации)
на основании:
     1) заявления инвалида от "___" ____________ 20___ года;
     2) индивидуальной программы реабилитации инвалида N __ от "__" _____
20___ года.
     Техническое средство реабилитации по техническим и медицинским
характеристикам гражданину не подходит в связи с _______________________.
                                                     (указать причины)
     
     Просим рассмотреть вопрос обеспечения гражданина техническим
средством реабилитации с другими техническими характеристиками.
     Копия индивидуальной программы реабилитации инвалида прилагается.
     

Руководитель территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия"


Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 9
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                    Руководителю территориального органа
                                    Министерства труда и социального
                                    развития Омской области
     
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     Я, ________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
   (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                        фактического проживания)
     
┌═════════════════════════┬═══════════════┬═══════════════┬═════════════‰
│Наименование основного   │               │Дата выдачи    │             │
│документа,               │               │               │             │
│удостоверяющего личность │               │               │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Номер документа          │               │Дата рождения  │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Кем выдан                │               │Место рождения │             │
└═════════════════════════┴═══════════════┴═══════════════┴═════════════…
     
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
30 декабря 2010 года N 277-п "О мерах по реализации соглашения между
Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации
и Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области
осуществления части полномочий Российской Федерации"
(далее -
постановление) заменить _________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,
                 протезно-ортопедического изделия)
по категории ___________________________________________________________.
              (указать категорию лица, имеющего право на меру социальной
               поддержки, предусмотренную федеральным законодательством)
     
     Я проинформирован о том, что выданные в соответствии с
постановлением технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия предоставлены бесплатно в
безвозмездное пользование и не подлежат отчуждению в пользу третьих лиц,
в том числе продаже или дарению, а также возврату.
     К заявлению прилагаются:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
     Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: _____________________,
и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области, расположенному по адресу: ________________________, на обработку
содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях
получения государственных и муниципальных услуг.
     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
     
"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________________
     
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г. Подпись работника ________
     
_________________________________________________________________________
                               (линия отреза)
     
                             Расписка-уведомление
     
От ______________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
     приняты заявление и следующие документы:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления "___" _______ 20__ г. Подпись работника ___________"


Приложение N 8
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
      медико-технической экспертизы по установлению необходимости
     ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации,
                   протезов (кроме зубных протезов),
                    протезно-ортопедических изделий

                   N ____ от"___" _________ 20__ г.
     
     Выдано ____________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________
________________________________________________________________________,
    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                          фактического проживания)
     
┌═════════════════════════┬═══════════════┬═══════════════┬═════════════‰
│Наименование основного   │               │Дата выдачи    │             │
│документа,               │               │               │             │
│удостоверяющего личность │               │               │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Номер документа          │               │Дата рождения  │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Кем выдан                │               │Место рождения │             │
└═════════════════════════┴═══════════════┴═══════════════┴═════════════…
     
представившему на медико-техническую экспертизу _________________________
________________________________________________________________________.
       (вид технического средства реабилитации, протеза, протезно-
                         ортопедического изделия)
     Документ, на основании которого гражданин был обеспечен техническим
средством реабилитации, протезом (кроме зубных протезов), протезно-
ортопедическим изделием: _______________________________________________.
                           (наименование, дата выдачи, номер документа)
________________________________________________________________________.
               (наименование организации, выдавшей документ)
     Заключение медико-технической экспертизы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     

Руководитель территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия"


Приложение N 9
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                 НАПРАВЛЕНИЕ
     на получение услуг по ремонту технического средства реабилитации,
    протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия,

                   N ____ от "___" _________ 20___ г.
     
     Выдано ____________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________
________________________________________________________________________,
     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                         фактического проживания)
     
┌═════════════════════════┬═══════════════┬═══════════════┬═════════════‰
│Наименование основного   │               │Дата выдачи    │             │
│документа,               │               │               │             │
│удостоверяющего личность │               │               │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Номер документа          │               │Дата рождения  │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Кем выдан                │               │Место рождения │             │
└═════════════════════════┴═══════════════┴═══════════════┴═════════════…
     
который направляется в _________________________________________________,
                            (наименование организации, в которую
                         направляется гражданин (далее - Организация))
расположенную по адресу: _______________________________________________,
                                  (местонахождение Организации)
для получения услуги по ремонту ________________________________________.
                                (указывается наименование технического
                              средства реабилитации, протеза, протезно-
                                         ортопедического изделия)
     
     Направление выдано на основании:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     
     Направление действительно до "___" ____________ 20___ г.
     
Руководитель территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
     

_________________________________________________________________________
                               (линия отреза)
     
        Отрывной талон к направлению N ___ от "__" _________ 20___ г.*,
     
выданному _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (наименование территориального органа Министерства труда и социального
                          развития Омской области)
________________________________________________________________________.
                     (фамилия, имя, отчество гражданина)
     
Руководитель территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
     
М.П.
     
     Направление принято Организацией Дата выполнения заказа
"___" ____________ 20__ г. "___" __________ 20__ г.
     
___________________________________________
(должность ответственного лица Организации,
            принявшей направление)
     
____________________ инициалы, фамилия ____________________
     (подпись)                         (подпись гражданина)
     
М.П. Организации
     
* подлежит возврату Организацией в Министерство труда и социального
развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными
государственным контрактом (договором), заключенным Министерством труда и
социального развития Омской области с Организацией."


Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 14
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                    Руководителю территориального органа
                                    Министерства труда и социального
                                    развития Омской области
     
                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
     
     Я, ________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                        фактического проживания)

┌═════════════════════════┬═══════════════┬═══════════════┬═════════════‰
│Наименование основного   │               │Дата выдачи    │             │
│документа,               │               │               │             │
│удостоверяющего личность │               │               │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Номер документа          │               │Дата рождения  │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Кем выдан                │               │Место рождения │             │
└═════════════════════════┴═══════════════┴═══════════════┴═════════════…
     
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
30 декабря 2010 года N 277-п "О мерах по реализации соглашения между
Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации
и Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области
осуществления части полномочий Российской Федерации"
(далее -
постановление) предоставить путевку на санаторно-курортное лечение по
профилю ________________________________________________________________.
                           (указать профиль заболевания)
     К заявлению прилагаются:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     
     Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
     Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: _____________________,
и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области, расположенному по адресу: _____________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг.
     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
     
"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________________
     
Регистрационный номер заявления: _____________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись работника _________
     
_________________________________________________________________________
                                (линия отреза)
     
                             Расписка-уведомление
     
От ______________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
     приняты заявление и следующие документы:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления "___" _______ 20__ г. Подпись работника ___________"


Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 20
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                    Руководителю территориального органа
                                    Министерства труда и социального
                                    развития Омской области
     
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
     
     Я, ________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                         фактического проживания)

┌═════════════════════════┬═══════════════┬═══════════════┬═════════════‰
│Наименование основного   │               │Дата выдачи    │             │
│документа,               │               │               │             │
│удостоверяющего личность │               │               │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Номер документа          │               │Дата рождения  │             │
├═════════════════════════┼═══════════════┼═══════════════┼═════════════┤
│Кем выдан                │               │Место рождения │             │
└═════════════════════════┴═══════════════┴═══════════════┴═════════════…     
     
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
30 декабря 2010 года N 277-п "О мерах по реализации соглашения между
Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации
и Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области
осуществления части полномочий Российской Федерации"
(далее -
постановление) предоставить специальный талон и (или) именное
направление для бесплатного проезда на международном транспорте к месту
лечения и обратно по категории __________________________________________
________________________________________________________________________.
    (указать категорию лица, имеющего право бесплатного проезда на
           междугородном транспорте к месту лечения и обратно)
     
     К заявлению прилагаются:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
     Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: _____________________,
и уполномоченному государственному учреждению Омской области,
находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития Омской
области, расположенному по адресу: _____________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг.
     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
     
"___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________________
     
Регистрационный номер заявления: _____________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись работника _________
     
                             Расписка-уведомление
     
От ______________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
     приняты заявление и следующие документы:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления "___" _______ 20__ г. Подпись работника ___________"


Приложение N 12
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 21
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                     Адрес, фамилия, инициалы гражданина
     
                                 УВЕДОМЛЕНИЕ
     
                   Уважаемый (ая) __________________________!
                                  (имя, отчество гражданина)
     
     Уведомляем Вас об отказе в предоставлении Вам в соответствии с
постановлением Правительства Омской области от 30 декабря 2010 года
N 277-п "О мерах по реализации соглашения между Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации и
Правительством Омской области о передаче Правительству Омской области
осуществления части полномочий Российской Федерации"
специального талона
и (или) именного направления для бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно по категории _______________________
________________________________________________________________________,
     (указать категорию лица, имеющего право бесплатного проезда на
           междугородном транспорте к месту лечения и обратно)
в связи с ______________________________________________________________.
               (причины, послужившие основанием для принятия решения
                                      об отказе)
     
     Решение об отказе в предоставлении специального талона и (или)
именного направления для бесплатного проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно может быть обжаловано в установленном
законодательством порядке.
     
Руководитель территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия"


Приложение N 13
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 26 апреля 2012 года N 27-п


"Приложение N 22
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 13 января 2011 года N 2-п

                                     Адрес, фамилия, инициалы гражданина
     
                                   УВЕДОМЛЕНИЕ
     
                 Уважаемый (ая) _______________________________!
                                  (имя, отчество гражданина)
     
     Уведомляем Вас о постановке Вас в соответствии с постановлением
Правительства Омской области от 30 декабря 2010 года N 277-п "О мерах по
реализации соглашения между Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации и Правительством Омской области о передаче
Правительству Омской области осуществления части полномочий Российской
Федерации" на учет по ___________________________________________________
________________________________________________________________________*
 (указывается наименование технического средства реабилитации, протеза,
                протезно-ортопедического изделия или услуги)
     
     Уведомление выдано на основании:
     1) ________________________________________________________________;
     2) ________________________________________________________________;
     3) ________________________________________________________________.
     
Регистрационный номер ___________ от"___" ___________ 20___ г.
     
Справки по телефону: _____________________________________________
     
Руководитель территориального органа
Министерства труда и социального
развития Омской области инициалы, фамилия
     
* 1) обеспечение техническим средством реабилитации;
2) обеспечение протезом (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическим
изделием;
3) предоставление услуг по ремонту технического средства реабилитации,
протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия;
4) предоставление услуг по сурдопереводу."




Текст документа сверен по:

газета "Омский вестник",
N19, 04.05.2012

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 13 января 2011 года N 2-п (утратил силу)

Название документа: О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 13 января 2011 года N 2-п (утратил силу)

Номер документа: 27-п

Вид документа: Приказ Министерства труда и социального развития Омской области

Принявший орган: Министерство труда и социального развития Омской области

Статус: Недействующий

Опубликован: газета "Омский вестник" от 4 мая 2012 г. N 19
Дата принятия: 26 апреля 2012

Дата начала действия: 05 мая 2012
Дата окончания действия: 12 апреля 2014