МИНИСТЕРСТВО ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 9 марта 2010 года N 10-п
Об утверждении формы заявки на предоставление права использования результатов интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств индивидуализации
(с изменениями на 31 марта 2023 года)
(в ред. Приказов Министерства имущественных отношений Омской области от 05.12.2019 N 80-п, от 31.03.2023 N 65-п)
В соответствии с пунктом 10 Положения о реализации принадлежащих Омской области исключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 10 февраля 2010 года N 25-п, приказываю:
Утвердить прилагаемую форму заявки на предоставление права использования результатов интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств индивидуализации.
Министр имущественных
отношений Омской области
А.М.Стерлягов
Приложение
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 9 марта 2010 г. N 10-п
(в ред. Приказа Министерства имущественных отношений Омской области от 31.03.2023 N 65-п)
ФОРМА
заявки на предоставление права использования результатов
интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств
индивидуализации
Претендент:
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество гражданина)
Руководитель претендента - юридического лица: _____________________________
(должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Данные паспорта: серия ________ номер ________________________, когда и кем
выдан ________________________________________________.
Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина:
Индекс: ___________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ___________________________ Дом: ___________________________________
Корпус: ________________ Квартира/Офис: ___________________________________
Телефон: ______________ Адрес электронной почты: __________________________
Телефакс:
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания гражданина: ________________________________________
Индекс: ___________________ Населенный пункт: _____________________________
Улица: ___________________________ Дом: ___________________________________
Корпус: ________________ Квартира: ________________________________________
Телефон: ______________ Адрес электронной почты: __________________________
Прошу предоставить право использования ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование результата интеллектуальной деятельности и приравненного к
нему средства индивидуализации)
Способ использования результата интеллектуальной деятельности и
приравненного к нему средства индивидуализации: __________________________.
Срок, на который претендент имеет намерение заключить лицензионный договор
__________________________________________________________________________.
Предыдущий лицензионный (сублицензионный) договор: N ______ от "___" ______
____________ года.
Отметка об отсутствии фактов ненадлежащего исполнения претендентом условий
ранее заключенных лицензионных (сублицензионных) договоров, договоров в
отношении имущества, находящегося в собственности Омской области
___________________________________________________________________________
(заполняется отделом доходов и контроля, отделом казенного имущества и
жилищного фонда департамента государственной собственности Министерства
имущественных отношений Омской области)
Я, __________________________________________________, даю свое согласие на обработку моих персональных данных, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации (Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных").
Согласие дается в целях предоставления права использования результатов интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств индивидуализации.
Настоящее согласие предоставляется для осуществления действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной выше цели, включая, без ограничения: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными с учетом действующего законодательства.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.
Претендент | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) М.П. |
_______________
