Об утверждении форм документов, предусмотренных постановлением Правительства Омской области от 5 апреля ...(с изменениями на 5 сентября 2007 г.)(утратил силу - приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 2 февраля 2010 г. N 6-п)

Акт
обследования условий проживания гражданина,
нуждающегося в стационарном социальном обслуживании

1. Фамилия __________________ имя ____________ отчество _________________
2. Дата, месяц и год рождения ___________________________________________
3. Адрес места жительства, телефон ______________________________________
_________________________________________________________________________
4. Условия проживания ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Способность к самообслуживанию и передвижению ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Семейное положение ___________________________________________________
7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи):
1) ______________________________________________________________________

(степень родства)                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(дата рождения)                 (место работы (учебы))

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

(сведения о доходах)

_________________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

2) ______________________________________________________________________

(степень родства)                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(дата рождения)                     (место работы (учебы))

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

(сведения о доходах)

_________________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

3) ______________________________________________________________________

(степень родства)                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(дата рождения)                 (место работы (учебы))

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

(сведения о доходах)

_________________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
Должность и подпись лица, проводившего обследование _____________________

_________________________________________________________________________
Дата составления акта "___"______________________________ г.