Управление Министерства труда и
социального развития Омской области
по ________________________________

Заявление
о приеме на стационарное социальное обслуживание

От гражданина (законного представителя гражданина) _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1. Адрес места жительства: _________________________________________
_________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Наименование документа,
удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Группа инвалидности и дата ее установления

Срок переосвидетельствования (при наличии
установленного срока)

     3. Сведения о законном представителе гражданина:
_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)

Наименование документа,
удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Наименование документа,
подтверждающего
полномочия законного
представителя

Номер документа

Дата

Кем выдан

выдачи

     4. Прошу принять ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на ______________________________________________________________________

(постоянное, временное (сроком до 6 месяцев),
пятидневное в неделю - указать нужное)

проживание в государственное стационарное учреждение социального
обслуживания Омской области _____________________________________________
________________________________________________________________________,

(указать наименование учреждения)

так как нуждаюсь (нуждается) по состоянию здоровья в постоянном уходе и
наблюдении, частично (полностью) утратил способность к самообслуживанию.

Дата

Подпись заявителя

     Даю согласие Управлению Министерства труда и социального развития
Омской области по _______________________________________________________
_________________________________________________________________________

(адрес Управления Министерства труда и социального развития
Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

____________
(дата)

_______________________________
(фамилия, инициалы заявителя)

_____________________.
(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу,
удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Регистрационный номер
заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

(наименование Управления Министерства труда
и социального развития Омской области)

Акт
обследования условий проживания гражданина,
нуждающегося в стационарном социальном обслуживании

1. Фамилия __________________ имя ____________ отчество _________________
2. Дата, месяц и год рождения ___________________________________________
3. Адрес места жительства, телефон ______________________________________
_________________________________________________________________________
4. Условия проживания ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Способность к самообслуживанию и передвижению ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Семейное положение ___________________________________________________
7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи):
1) ______________________________________________________________________

(степень родства)                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(дата рождения)                 (место работы (учебы))

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

(сведения о доходах)

_________________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

2) ______________________________________________________________________

(степень родства)                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(дата рождения)                     (место работы (учебы))

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

(сведения о доходах)

_________________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

3) ______________________________________________________________________

(степень родства)                  (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(дата рождения)                 (место работы (учебы))

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

(сведения о доходах)

_________________________________________________________________________

(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
Должность и подпись лица, проводившего обследование _____________________

_________________________________________________________________________
Дата составления акта "___"______________________________ г.

Договор
о стационарном социальном обслуживании

___________________________                                              г.
(место заключения договора)

Государственное стационарное учреждение социального обслуживания Омской области "_______________________________________________________", именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ____________________________________ ____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного быть исполнителем) действующего на основании _________________________________ (устава) с одной стороны, и гражданин _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя) "____"__________________ года рождения, серия паспорта _____________ N паспорта _________ выданного ________________________________________________ действующий на основании _______________________________________________ (документ, удостоверяющий полномочия законного представителя), именуемый в дальнейшем "Гражданин", с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

     1.1. Учреждение обязуется на основании письменного заявления
Гражданина и путевки, выданной Министерством труда и социального развития
Омской области, принять на стационарное социальное обслуживание
постоянное, временное (сроком до "____"_____________ г.) (нужное указать)
_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество
гражданина), а Гражданин - вносить плату за стационарное социальное
обслуживание, рассчитанную в соответствии с законодательством.

2. Размер платы за стационарное социальное обслуживание
и порядок ее внесения

2.1. Размер платы за стационарное социальное обслуживание составляет рублей ___________________________________ копеек в месяц.

2.2. Гражданин обязуется вносить плату в размере, предусмотренном пунктом 2.1  настоящего договора, не позднее чем за пять дней до конца текущего месяца в виде наличных  денежных средств в кассу Учреждения.

(Вариант 2.2 Гражданин обязуется вносить плату в размере, предусмотренном пунктом 2.1 настоящего договора, не позднее чем за пять дней до конца текущего месяца путем  безналичного перечисления на счет Учреждения органом, осуществляющим пенсионное  обеспечение Гражданина, по его личному заявлению) (указать нужный вариант)

2.3. В случае отсутствия Гражданина в Учреждении свыше 15 календарных дней  в месяце плата за стационарное социальное обслуживание за текущий месяц, предусмотренная  пунктом 2.1 настоящего договора, не взимается.

2.4. Учреждение имеет право изменить размер платы за стационарное социальное  обслуживание в случае изменения расчета платы за стационарное социальное обслуживание,  размера пенсии, получаемой Гражданином, и сообщить обо всех изменениях Гражданину с  соблюдением порядка, предусмотренного пунктом 5.6 настоящего договора.

3. Обязанности сторон

     3.1. Учреждение обязано:

- ознакомить Гражданина с условиями приема в Учреждение и снятия со стационарного социального обслуживания, порядком проживания в Учреждении;

- предоставлять стационарное социальное обслуживание в соответствии с основными требованиями к объемам и качеству социальных услуг, порядку и условиям их оказания в соответствии с государственными стандартами социального обслуживания на территории Омской области.

3.2. Гражданин обязан:

- соблюдать порядок проживания в Учреждении;

- своевременно вносить плату за стационарное социальное обслуживание.

4. Ответственность сторон

4.1. При неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.2. При несоблюдении Учреждением условий настоящего договора Гражданин вправе по своему выбору потребовать уменьшения размера платы за стационарное социальное обслуживание либо расторжения договора при условии оплаты Учреждению фактически понесенных им затрат.