• Текст документа
  • Статус
Действующий

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТ. САНИТАРНЫЙ ВРАЧ ПО ОМСКОЙ ОБЛ

ПРИКАЗ

от 05 февраля 1999 года N 8

"О случае инфицирования детей вирусом иммунодефицита человека в Республиканской детской клинической больнице"

Министерство здравоохранения РФ в приказе N 311 от 22.10.98 "О случае инфицирования детей вирусом иммунодефицита человека в Республиканской детской клинической больнице" отмечает, что в августе 1998 года в г. Пензе установлен факт ВИЧ-инфицирования у подростка 15-ти лет. Расследованием установлено, что в мае 1998 года трем детям, страдающим тяжелыми заболеваниями, ранее находившимся на лечении в Республиканской детской клинической больнице (РДКБ) Минздрава России, были перелиты инфицированные компоненты крови. Один ребенок умер месяц спустя от основного заболевания. У 2-х детей в сентябре 1998 года было установлено инфицирование вирусом иммунодефицита человека.

Источником заражения послужила мать одного из пациентов больницы, безвозмездный донор, беженка из Туркмении. Установлено также, что ее муж, работающий водителем большегрузных автомобилей, заражен ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом С.

Комиссия Министерства здравоохранения РФ установила, что причиной случившегося явились нарушения в работе персонала иммунологической лаборатории и отделения переливания крови при приготовлении препаратов крови, ее апробации. Врач-лаборант сектора исследований на ВИЧ-инфекцию лаборатории клинической иммунологии в нарушение действующих положений, направила в отделение переливания крови заключение по исследованию ВИЧ положительной в ИФА крови донора со штампом "Анализ повторить", никуда не сообщив об этом. Врач-трансфузиолог отделения переливания крови не приняла во внимание запись о необходимости повторного анализа и разрешила использование крови в лечебных целях.

Наряду с этим при проверке больницы были выявлены другие недостатки в организации и проведении мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции:

- небрежное оформление результатов исследования на ВИЧ;

- произвольное ведение донорской документации;

- нарушения правил медицинского освидетельствования доноров;

- в больнице не организован действенный мониторинг по предупреждению распространения внутрибольничных инфекций;

- ослаблен контроль, как со стороны руководства, так и со стороны Центра госсанэпиднадзора, за соблюдением санитарно-гигиенических требований к качеству заготавливаемой крови.

Учитывая вышеизложенное, в условиях складывающейся эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Омской области, положение дел по безусловному соблюдению требований безопасности гемотрансфузий, когда несмотря на целый ряд приказов Главного управления здравоохранения (N 42 от 12.03.97 "О мерах по улучшению трансфузионной помощи больным", N 5 от 15.01.98 "О мерах по усилению мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в учреждениях службы крови", N 181 от 28.09.98 "По фактам переливания необследованной крови в Усть-Ишимской, Большеуковской, Знаменской, Кормиловской ЦРБ") продолжают регистрироваться внутрибольничные случаи парентеральных гепатитов, факты переливания необследованной крови, нарушения санитарно-гигиенических условий в ОПК лечебных учреждений г. Омска и области:

- недостаточное количество холодильников для отдельного хранения крови до получения результатов анализов (ОПК ГКБ-1);

- отсутствие автоклавов для утилизации "абсолютного брака" крови (ОПК БСМП, МСЧ-4, ООД);

- недостаточное количество стерильных индивидуальных укладок для доноров;

- отсутствие низкотемпературной камеры для отдельного хранения замороженной плазмы (до и после разбора) в ОПК ООД;

- во всех ОПК практикуется предварительное (до получения результатов анализов из лаборатории) наклеивание на незаполненные гемаконы этикеток с заранее сделанными отметками "отрицательно" на ВИЧ, ВГВ и С, RW.

Вышеперечисленные нарушения повышают риск использования не апробированной крови и ее препаратов.

В целях профилактики передачи ВИЧ и других инфекционных заболевании через кровь приказываем:

1. Главным врачам районов области, городских округов, областных и городских ЛПУ:

1.1. Принять меры по безусловному выполнению действующих нормативных документов, регламентирующих заготовку, переработку, выбраковку, выдачу крови и ее препаратов, а также утилизацию брака.

1.2. Принять меры по укреплению материально-технической базы и оснащению необходимым оборудованием лабораторий, выполняющих тестирование донорской крови на ВИЧ-инфекцию и вирусные парентеральные гепатиты.

1.3. Обеспечить проведение метрологической поверки лабораторного оборудования в лабораториях, проводящих тестирование донорской крови на ВИЧ-инфекцию и другие ВИЧ-ассоциированные инфекционные заболевания.

2. Главному врачу Областной станции переливания крови Л.М. Ширинскому:

2.1. Обеспечить контроль за выполнением приказов Главного управления здравоохранения N 42 от 12.03.97. "О мерах по улучшению трансфузионной помощи больным", N 5 от 15.01.98 "О мерах по усилению мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в учреждениях службы крови", N 181 от 28.09.98 "По фактам переливания необследованной крови в Усть-Ишимской, Большеуковской, Знаменской, Кормиловской ЦРБ" в учреждениях службы крови.

2.2. Провести переподготовку кадров мед. персонала отделений переливания крови по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний через кровь, ведения донорской документации.

2.3. Провести проверки лечебно-профилактических учреждений по вопросам заготовки, обследования, использования донорской крови, профилактики ВИЧ-инфекции.

2.4. Предоставить материалы проверок в Главное управление здравоохранения области к 01.02.99 года.

3. Главному врачу Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями А.Т. Тюменцеву:

3.1. Организовать и провести семинары для медицинских работников по вопросам профилактики и диагностики ВИЧ-инфекции.

3.2. Провести проверки лабораторий, осуществляющих исследования на ВИЧ донорской крови, обратив внимание на качество ведения и оформления документации.

3.3. Обеспечить контроль за использованием для тестирования донорской крови на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов тест-систем и диагностикумов, разрешенных Минздравом России.

3.4. Обеспечить составление заявок на тест-системы для Омской области, их получение и распределение.

3.5. Принять меры по активизации работы Межведомственного комитета по профилактике ВИЧ-инфекции.

4. Главным государственным санитарным врачам по г. Омску, округам и сельским районам:

4.1. Обеспечить строгий контроль за использованием в лечебно-профилактических учреждениях при тестировании донорской крови на ВИЧ-инфекцию и другие инфекционные заболевания тест-систем и диагностикумов, разрешенных Минздравом России.

4.2. Осуществлять постоянный контроль за своевременным проведением метрологической поверки оборудования в лабораториях, проводящих тестирование донорской крови на ВИЧ-инфекцию и другие ВИЧ-ассоциированные инфекционные заболевания.

4.3. Проводить ежеквартально проверки лечебно-профилактических учреждений по вопросам безопасности заготовки, переработки, использования донорской крови и ее препаратов.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника по лечебной работе Олейник Э.Н., заместителя начальника по охране здоровья матери и ребенка Юняева Н.А., заместителя главного врача ОЦГСЭН.

           Начальник Главного

           управления здравоохранения                       В.А. Самойлов
 

           Главный государственный

           санитарный врач Омской области                   Ю.Н. Басов
 

 
 
 
Текст документа сверен по:
официальная рассылка

О случае инфицирования детей вирусом иммунодефицита человека в Республиканской детской клинической больнице

Название документа: О случае инфицирования детей вирусом иммунодефицита человека в Республиканской детской клинической больнице

Номер документа: 34/8

34

8

Вид документа: Приказ Главного государственного санитарного врача по Омской области

Приказ Главного управления здравоохранения Администрации Омской области

Принявший орган: Главное управление здравоохранения Омской области

Главный государственный санитарный врач по Омской области

Статус: Действующий

Опубликован: Текст документа получен по рассылке
Дата принятия: 05 февраля 1999