Приложение N 5
к Правилам учета граждан, нуждающихся
в улучшении жилищных условий, и предоставления
жилых помещений в Алтайском крае,
утвержденным постановлением крайисполкома
и президиумом крайсовпрофа
от 28 декабря 1989 г. N 447
АКТ
проверки жилищных условий заявителя
Населенный пункт _________________ "__" _______________ 19__ г.
Комиссия в составе: __________________________________________
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
проверила жилищные условия гр. ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________ проживающего в доме N ____ корпус N_____ кв. N ____
улица _________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме _________________________
(местного Совета
------------------------------------------------------------------
народных депутатов, ведомства, жилищно-строительного
------------------------------------------------------------------
кооператива, на праве личной собственности)
состоит из _____ комнат жилой площадью ____________ кв. метров.
Размер каждой комнаты ______________ кв. метров.
комнаты _______________________ на ____ этаже в ____ этажном доме.
изолированные, смежные
Дом ______________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты _________________________________ Квартира _______________
(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная,
---------------
коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): ______________________
(водопровод,
------------------------------------------------------------------
канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное).
------------------------------------------------------------------
ванная, лифт, телефон).
3. __________________________ наниматель жилого помещения
( фамилия, имя, отчество )
член жилищно-строительного кооператива, собственник дома, квартиры
(нужное подчеркнуть)
4. На данной площади проживают: ______________________________
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Когда ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ С какого ¦прописан ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Родст- ¦ времени ¦в данном ¦ Место ¦
¦NN¦Фамилия, имя,¦ Год ¦ венные ¦проживает ¦ жилом ¦ работы, ¦
¦пп¦ отчество ¦рождения¦отношения¦ в данном ¦помещении¦должность¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦населенном¦Постоянно¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункте ¦ или ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦временно ¦ ¦
+--+-------------+--------+---------+----------+---------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
5. Дополнительные данные о семье заявителя ___________________
(семья
------------------------------------------------------------------
инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
------------------------------------------------------------------
пенсионера, многодетная семья и т.д.
6. Заключение комиссии _______________________________________
Подписи членов комиссии ______________________
----------------------
----------------------
Начальник жилищно -
эксплуатационной организации ______________________
(подпись)
Подпись заявителя ______________________