ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы членов _____________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления) <1>
"___" _____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ________________________
___________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием
наименования избирательного объединения)
кандидата в члены _________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления)
по ________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина _______________________________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________, работающего _______________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая
должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <2>, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,