Точный
Недействующий

О выборах депутатов Смоленской областной Думы (утратил силу на основании Закона Смоленской области от 30.05.2007 г. № 37-з)

    Приложение 5
     к областному закону
     от 21 июня 2003 года N 26-з



ПОДПИСНОЙ ЛИСТ


Выборы депутатов Смоленской областной Думы "____" ______________ ____ года

 (список кандидатов по единому избирательному округу заверен избирательной комиссией Смоленской области "___"_________года)

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов по единому избирательному округу

 в депутаты Смоленской областной Думы от избирательного объединения (избирательного блока)

 ___________________________________________________________________________________________, в состав

 наименование избирательного объединения (избирательного блока) которого включены следующие кандидаты:



N
п/п

Фамилия, имя, отчество кандидата,
Включенного в список кандидатов

Дата рождения

Основное место работы или службы,
занимаемая должность

(в случае отсутствия-род занятий)

Адрес места жительства

1

2

3



N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет
дополнительно день и
месяц рождения)

Адрес места жительства,
указанный в паспорте, или
документе, заменяющем паспорт гражданина

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина

Подпись и
дата ее
внесения

1

2



Подписной лист удостоверяю:

 ______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
его подпись и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:

 ______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)




Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 18 настоящего закона, и о его статусе в этом общественном объединении.