Приложение N 1
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования (населенного пункта),
__________________________________________________________________
где собираются подписи)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от избирателей
кандидатом _______________________________________________________
(наименование органа, должности)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
д
родившегося ______________________________________ 19_______ года,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________
_________________________________________________________________,
(должность и место работы, род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(наименование района, города,
_________________________________________________________________,
иного населенного пункта)
__________________________________________________________________
(сведения: о наличии неснятой или непогашенной судимости;
__________________________________________________________________
о наличии гражданства иностранного государства)
+----------------------------------------------------------------+
¦NN ¦Фамилия,¦ Год ¦ Адрес ¦ Серия и ¦ Подпись ¦ Дата ¦
¦пп.¦ имя, ¦рождения¦ места ¦номер, дата¦избирателя¦внесения¦
¦ ¦отчество¦ <*> ¦жительства¦ выдачи ¦ ¦подписи ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ паспорта ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяющего¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+----------+-----------+----------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+----------+-----------+----------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Подписной лист заверяю _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, год
__________________________________________________________________
рождения <*>, адрес места жительства, место работы и должность,
__________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его
__________________________________________________________________
документа лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата)
Кандидат _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего
__________________________________________________________________
его документа)
(Подпись и дата)
--------------------------------
<*> в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения.