ЗАЯВКА о выделении сертификатов на санаторно-курортное лечение специалистов подведомственных государственных учреждений на 20__ год
______________________________________________________________
(наименование подведомственного государственного учреждения с указанием министерства, ведомства)
N п/п | Списочная численность работников подведомственного государственного учреждения | Ф.И.О., должность специалистов государственного учреждения, нуждающихся в санаторно-курортном лечении |
1 | 2 | 3 |
Руководитель
государственного учреждения ________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Ф.И.О. исполнителя,
тел.