Управление по чрезвычайным ситуациям при Правительстве
Республики Башкортостан
___________________________________________________________________________
450005, г. Уфа, ул. 8 Марта, 12/1; т./ф. (347) 252-59-52
ОБЪЯСНЕНИЕ
к акту проверки N _______
"___" ________________ 200_ г. ___________________
(дата составления) (место составления)
Мною, _____________________________________________________________________
должность, фамилия и инициалы лица, составившего объяснение
___________________________________________________________________________
Управления по чрезвычайным ситуациям при Правительстве Республики Башкортостан, его подведомственного учреждения получено объяснение с:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица,
___________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица)
Дата рождения "____" _____________ ______ года Гражданство _______________
Место рождения ____________________________________________________________
(населенный пункт, район, город, субъект государства, государство)
Паспорт серии _________ N ____________ выдан "____" ____________ ______года
______________________________________________ код подразделения __________
(полное наименование отдела внутренних дел)
Адрес по месту регистрации ________________________________________________
(с указанием района города)
Телефоны по месту работы, по месту проживания, мобильный телефон
___________________________________________________________________________
Место и адрес работы ______________________________________________________
(с указанием района города)
___________________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
(полное наименование)
Для юридического лица: ____________________________________________________
(ИНН)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер, серия и номер:
___________________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации юридического
___________________________________________________________________________
лица, наименование органа, его выдавшего, и дата выдачи)
Объяснение лица, совершившего административное правонарушение _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________ _________________________________________________________
дата подпись, фамилия, имя, отчество лица, давшего объяснение
__________ _______________________________________________________________
дата подпись, фамилия, имя, отчество должностного лица, получившего
объяснение