ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ________________ "___" ___________ ____ года
(наименование
представительного органа)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты _________________________________________________________
(наименование представительного органа)
от избирательного объединения, избирательного блока ______________
(наименование)
по ______________________ одномандатному избирательному округу
(наименование округа)
N ______ ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество выдвигаемого кандидата)
родившегося "___" ______________ года, работающего _______________
(основное место
_________________________________________________________________,
работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия
основного места работы или службы - род занятий)
проживающего в ____________________________________________ <*>.
(субъект Российской Федерации, город, район,
наименование населенного пункта)
N | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
пп | отчество избирателя | (в возрасте | жительства | паспорта или | внесения | избирателя |
|
| 18 лет - |
| документа, | подписи |
|
|
| дополнительно |
| заменяющего |
|
|
|
| день и месяц |
| паспорт гражданина |
|
|
|
| рождения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования