ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ________________ "___" ___________ ____ года
(наименование представительного органа)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты ____________________________ ________ по ________________________,
(наименование представительного органа) (наименование округа)
одномандатному избирательному округу N ________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество выдвигаемого кандидата)
родившегося "____" _____________ _____ г., работающего ___________
_________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в
случае отсутствия основного места работы или
службы - род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(субъект Российской Федерации, город, район,
_____________________________________________________________ <*>.
наименование населенного пункта)
N | Фамилия, имя, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
пп | отчество избирателя | (в возрасте | жительства | паспорта или | внесения | избирателя |
|
| 18 лет - |
| документа, | подписи |
|
|
| дополнительно |
| заменяющего |
|
|
|
| день и месяц |
| паспорт гражданина |
|
|
|
| рождения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия,
__________________________________________________________________
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего
его органа, адрес места жительства лица, собиравшего
подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: ________________________________________