ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 июня 2004 г. N 98
О совершенствовании правового регулирования в сфере
обязательного медицинского страхования
в Республике Башкортостан
(с изменениями на 1 февраля 2010 года)
_________________________
Документ утратил силу на основании:
Постановления Правительства РБ от 27 апреля 2011 года №126
___________________________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
Постановлением Правительства РБ от 1 февраля 2010 года №29
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Республики Башкортостан "О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан", Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 10 февраля 2004 года N 18 "Об организации медицинской помощи населению и финансировании здравоохранения Республики Башкортостан в 2004 году" Правительство Республики Башкортостан
постановляет:
1. Утвердить прилагаемые:
Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан;
Перечень дефектов оказания медицинской помощи; (в ред. Постановления Правительства РБ от 1 февраля 2010 года №29)
Положение о Республиканском медицинском экспертном совете системы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан.
2. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан, Перечень нарушений в системе обязательного медицинского страхования и финансовых санкций за них, утвержденные настоящим Постановлением, ввести в действие с 1 января 2005 года.
3. Признать с 1 января 2005 года утратившим силу Временное положение о порядке оценки качества медицинской помощи в Республике Башкортостан, утвержденное Постановлением Кабинета Министров Республики Башкортостан от 13 февраля 1995 года N 50.
Премьер-министр
Правительства
Республики Башкортостан
Р.И.Байдавлетов
Положение
о контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования в
Республике Башкортостан
1. Общие положения
1.1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (с последующими изменениями и дополнениями), принятыми Верховным Советом Российской Федерации, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Республики Башкортостан "О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан", Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/И, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 года N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, методическими рекомендациями от 20 декабря 2002 года N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений", утвержденными первым заместителем министра здравоохранения Российской Федерации. (в ред. Постановления Правительства РБ от 1 февраля 2010 года №29)
1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы, технологию проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее - медицинские учреждения), в системе обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством и условиями договоров на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
1.3. В соответствии с законодательством Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее - РФОМС РБ), его филиалы и страховые медицинские организации, выполняя функции страховщика, обязаны защищать интересы застрахованных граждан. При этом используется досудебный и судебный способы защиты прав застрахованных.
2. Методика проведения контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
2.1. Контроль качества медицинской помощи предполагает определение соответствия проведенных профилактических мероприятий, диагностики и лечения заболеваний, оздоровления и реабилитации больных и их результатов принятым в Республике Башкортостан медико-экономическим стандартам (далее - МЭС) и нормативным документам с использованием оценочных шкал и последующим расчетом коэффициента уровня качества лечения (далее - УКЛ).
2.2. МЭС представляют собой перечни отдельных заболеваний и групп близких заболеваний с определенными по ним задачами, стоящими перед специалистами, необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, сроками лечения и тарифами, индексируемыми в установленном порядке.
2.3. МЭС разработаны в соответствии с гарантированным объемом медицинской помощи, предусмотренным Республиканской программой обязательного медицинского страхования граждан в Республике Башкортостан, и дифференцированы по следующим уровням:
центральная районная больница;
специализированные и неспециализированные отделения городских больниц;
республиканские медицинские учреждения.
2.4. МЭС являются основой для оценки качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту.
2.5. Для расчета УКЛ применяется следующая формула:
ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК
УКЛ = ----------------------,
400
где:
ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;
ОД - оценка диагноза;
ОНЛМ - оценка выполнения набора лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий;
ОК - оценка состояния пациента, достигнутого в результате выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий (оценка качества).
2.6. Оценка выполнения диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем.
2.7. Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал:
Шкала оценки выполнения набора диагностических мероприятий (ОНДМ)
Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено полностью | 100% |
Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено с упущениями | 75% |
Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено со значительными | 50% |
Обследование, предусмотренное МЭС, представлено отдельными | 25% |
Обследование, предусмотренное МЭС, не проводилось | 0% |
Шкала оценки диагноза (ОД)
Заключительный клинический диагноз по основному и | 100% |
Заключительный клинический диагноз по основному | 75% |
Заключительный клинический диагноз по основному и | 50% |
Заключительный клинический диагноз по основному и | 25% |
Заключительный клинический диагноз по основному и | 0% |
Примечание. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов I категории оценка диагноза не проводится и исключается из формулы для расчета УКЛ.
В таком случае формула для расчета УКЛ будет следующей:
ОНДМ + ОНЛМ
УКЛ = ------------- либо
200
ОНДМ + ОНЛМ + ОК
УКЛ = ----------------.
300
Шкала оценки выполнения набора лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных,
диспансерных и других мероприятий (ОНЛМ)
Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС, выполнены | 100% |
Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС, выполнены с | 75% |
Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС, выполнены со | 50% |
Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС, представлены | 25% |
Лечебные мероприятия практически не проводились | 0% |
Шкала оценки состояния пациента, достигнутого в результате выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий (оценка качества) (ОК)
Выздоровление, улучшение, компенсация состояния больного при | 100% |
Выздоровление, улучшение, компенсация состояния больного при: | 75% |
Состояние больного без перемен вследствие: | 50% |
Ухудшение состояния больного или развитие нового | 25% |
Летальный исход вследствие: | 0% |
2.8. При отсутствии в медико-экономических стандартах кода МЭС заболевания экспертная оценка набора лечебных и диагностических мероприятий проводится на основании действующих нормативных документов с учетом состояния пациента и необходимой ему медицинской помощи.
2.9. Коэффициент УКЛ рассчитывается без учета ОК при следующих условиях:
летальный исход при полном, надлежащем и своевременном выполнении лечебных и (или) диагностических мероприятий;
лечение инкурабельных больных (3 - 4 стадия заболевания и др.);
самовольный уход больного, кратковременное пребывание в стационаре вследствие объективных причин, перевод в другое медицинское учреждение (при незавершенном лечении) и др.
В таком случае формула для расчета УКЛ будет следующей:
ОНДМ + ОД + ОНЛМ
УКЛ = ----------------.
300
3. Требования к медицинским учреждениям по информационному обеспечению контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
3.1. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:
вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством, положениями Министерства финансов Российской Федерации и Министерства финансов Республики Башкортостан, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и РФОМС РБ;
вести статистический учет деятельности по утвержденным формам;
обеспечить раздельный учет медицинских услуг, оказываемых пациентам, застрахованным разными страховщиками (страховые медицинские организации, филиалы РФОМС РБ);
не допускать в медицинской документации не соответствующей действительности информации, сокращенных записей диагнозов и названий лекарственных препаратов. Любые записи в медицинской документации должны быть разборчивыми и давать полное представление о характере, сроках, времени оказания, объеме и качестве медицинской помощи, предоставленной пациенту;
представить всю необходимую медико-статистическую документацию врачам-экспертам и обеспечить условия для их работы в соответствии с настоящим Положением. Медико-статистические документы должны быть заполнены в соответствии с их формами;
представить пациентам полную, доступную и достоверную информацию о возможности в случае возникновения у них претензий к качеству лечения обратиться с жалобой в администрацию медицинского учреждения, органы управления здравоохранением, филиал (страховую медицинскую организацию) и исполнительную дирекцию РФОМС РБ;
оформлять медицинскую документацию в соответствии с установленными (общепринятыми) требованиями.
3.2. Медицинская карта стационарного больного должна содержать:
полностью заполненную паспортную часть с указанием серии и номера страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, наименования страховой медицинской организации (филиала территориального фонда обязательного медицинского страхования, выполняющего функцию страховщика), серии и номера паспорта, места работы;
время поступления в приемное отделение медицинского учреждения и под наблюдение лечащего врача;
диагноз направившего медицинского учреждения;
описание жалоб больного;
анамнез;
данные объективного исследования;
оценку тяжести состояния больного при поступлении;
обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного;
обоснование клинического диагноза на третьи сутки пребывания больного по результатам проведенного обследования (формулировка диагноза должна соответствовать действующей клинической классификации);
диагноз с указанием стадии и фазы заболевания, локализации патологического процесса, степени нарушения функций, а также осложнений и сопутствующих заболеваний, соответствующих клиническим данным;
код МЭС и шифр (код) действующей МКБ;
отметки о проведенной профилактике столбняка, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, RW, перенесенном гепатите, о прививках, аллергических реакциях и другие отметки в соответствии с требованиями органов управления здравоохранением и санитарно-эпидемиологического надзора;
врачебные дневники (данные динамического наблюдения) (записи должны делаться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением записей о больных, находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести; детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно);
записи об осмотре больного заведующим отделением: при плановой госпитализации - в течение первых 3-х суток, при экстренной госпитализации - в течение первых суток (за исключением выходных и праздничных дней);
лист назначений с ежедневными отметками врача и исполнителя;
температурный лист;
результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений, а также результаты амбулаторного обследования, необходимого (обязательного) перед плановой госпитализацией;
записи консультантов (должны содержать сведения для обоснования поставленного диагноза, диагноз, рекомендации по дальнейшему ведению больного);
этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении сроков пребывания по МЭС (обоснование необходимости задержки больного);
заключение клинико-экспертной комиссии (далее - КЭК) о необходимости лечения больного сверх установленных МЭС сроков;
выписной эпикриз с описанием проведенного обследования, лечения и состояния больного при выписке, оценкой результата (исхода) и конкретными рекомендациями.
В соответствующих случаях в медицинской карте стационарного больного должны быть:
предоперационный эпикриз с обоснованием диагноза, показаний к операции, предполагаемого объема операции и возможного его расширения, указанием вида наркоза, риска оперативного вмешательства (обезболивания), состава бригады хирургов, группы и резус-фактора крови, аллергологического анамнеза, необходимых результатов обследования;
запись об информированном добровольном согласии с подписью гражданина (его законного представителя), дающего согласие на медицинское вмешательство после получения информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;
запись об отказе от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий отказа с подписью гражданина или его законного представителя и двумя подписями медицинских работников;
запись о решении консилиума, а при невозможности собрать консилиум - запись о решении лечащего (дежурного) врача с последующим уведомлением должностных лиц данного медицинского учреждения о проведении неотложного медицинского вмешательства в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю;
протокол операции;