Недействующий


ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 1 июня 2004 г. N 98

О совершенствовании правового регулирования в сфере
обязательного медицинского страхования
в Республике Башкортостан

(с изменениями на 1 февраля 2010 года)
_________________________
Документ утратил силу на основании:
Постановления Правительства РБ от 27 апреля 2011 года №126
___________________________________________________________________________________

Документ с изменениями, внесенными:
Постановлением Правительства РБ от 1 февраля 2010 года №29
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Республики Башкортостан "О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан", Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 10 февраля 2004 года N 18 "Об организации медицинской помощи населению и финансировании здравоохранения Республики Башкортостан в 2004 году" Правительство Республики Башкортостан

постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан;

Перечень дефектов оказания медицинской помощи; (в ред. Постановления Правительства РБ от 1 февраля 2010 года №29)

Положение о Республиканском медицинском экспертном совете системы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан.

2. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан, Перечень нарушений в системе обязательного медицинского страхования и финансовых санкций за них, утвержденные настоящим Постановлением, ввести в действие с 1 января 2005 года.

3. Признать с 1 января 2005 года утратившим силу Временное положение о порядке оценки качества медицинской помощи в Республике Башкортостан, утвержденное Постановлением Кабинета Министров Республики Башкортостан от 13 февраля 1995 года N 50.


Премьер-министр
Правительства
Республики Башкортостан
Р.И.Байдавлетов





Утверждено
Постановлением Правительства
Республики Башкортостан
от 1 июня 2004 г. N 98


Положение
о контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования в
Республике Башкортостан


1. Общие положения

1.1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (с последующими изменениями и дополнениями), принятыми Верховным Советом Российской Федерации, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Республики Башкортостан "О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан", Постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/И, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Приказом Министерства здравоохранения  Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 года N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, методическими рекомендациями от 20 декабря 2002 года N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений", утвержденными первым заместителем министра здравоохранения Российской Федерации. (в ред. Постановления Правительства РБ от 1 февраля 2010 года №29)


1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы, технологию проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее - медицинские учреждения), в системе обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством и условиями договоров на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

1.3. В соответствии с законодательством Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее - РФОМС РБ), его филиалы и страховые медицинские организации, выполняя функции страховщика, обязаны защищать интересы застрахованных граждан. При этом используется досудебный и судебный способы защиты прав застрахованных.

2. Методика проведения контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

2.1. Контроль качества медицинской помощи предполагает определение соответствия проведенных профилактических мероприятий, диагностики и лечения заболеваний, оздоровления и реабилитации больных и их результатов принятым в Республике Башкортостан медико-экономическим стандартам (далее - МЭС) и нормативным документам с использованием оценочных шкал и последующим расчетом коэффициента уровня качества лечения (далее - УКЛ).

2.2. МЭС представляют собой перечни отдельных заболеваний и групп близких заболеваний с определенными по ним задачами, стоящими перед специалистами, необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, сроками лечения и тарифами, индексируемыми в установленном порядке.

2.3. МЭС разработаны в соответствии с гарантированным объемом медицинской помощи, предусмотренным Республиканской программой обязательного медицинского страхования граждан в Республике Башкортостан, и дифференцированы по следующим уровням:

центральная районная больница;

специализированные и неспециализированные отделения городских больниц;

республиканские медицинские учреждения.

2.4. МЭС являются основой для оценки качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту.

2.5. Для расчета УКЛ применяется следующая формула:

            ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОК
      УКЛ = ----------------------,
                     400

где:

ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;

ОД - оценка диагноза;

ОНЛМ - оценка выполнения набора лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий;

ОК - оценка состояния пациента, достигнутого в результате выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий (оценка качества).

2.6. Оценка выполнения диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем.

2.7. Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал:

Шкала оценки выполнения набора диагностических мероприятий (ОНДМ)

Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено полностью        

100%

Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено с упущениями     

75%

Обследование, предусмотренное МЭС, выполнено со значительными
упущениями                                                    

50%

Обследование, предусмотренное МЭС, представлено    отдельными
малоинформативными диагностическими исследованиями            

25%

Обследование, предусмотренное МЭС, не проводилось             

0%


Шкала оценки диагноза (ОД)

Заключительный клинический диагноз по основному             и
сопутствующим заболеваниям сформулирован в соответствии     с
действующей международной классификацией             болезней
(далее - МКБ) и клинической классификацией                    

100%

Заключительный клинический диагноз по               основному
заболеванию сформулирован в соответствии с действующей    МКБ
и клинической классификацией, но с упущениями в   клинической
классификации по сопутствующим заболеваниям                   

75%

Заключительный клинический диагноз по основному             и
сопутствующим заболеваниям сформулирован в соответствии     с
действующей МКБ, но с упущениями по клинической классификации

50%

Заключительный клинический диагноз по    основному          и
сопутствующим заболеваниям не соответствует действующей МКБ и
клинико-диагностическим данным                                

25%

Заключительный клинический диагноз по основному             и
сопутствующим заболеваниям полностью не         соответствует
клинико-диагностическим данным и указанной в      медицинской
карте больного нозологии.                                     
Расхождение клинического и патологоанатомического   диагнозов
II - III категории                                            

0%


Примечание. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов I категории оценка диагноза не проводится и исключается из формулы для расчета УКЛ.

В таком случае формула для расчета УКЛ будет следующей:

            ОНДМ + ОНЛМ
     УКЛ = ------------- либо
                200

           ОНДМ + ОНЛМ + ОК
     УКЛ = ----------------.
                 300

Шкала оценки выполнения набора лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных,
диспансерных и других мероприятий (ОНЛМ)

Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС,          выполнены
полностью                                                     

100%

Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС, выполнены        с
упущениями                                                    

75%

Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС, выполнены       со
значительными упущениями                                      

50%

Лечебные мероприятия, предусмотренные МЭС,       представлены
отдельными малоэффективными лечебными            процедурами,
манипуляциями, медикаментами                                  

25%

Лечебные мероприятия практически не проводились               

0%


Шкала оценки состояния пациента, достигнутого в результате выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий (оценка качества) (ОК)

Выздоровление, улучшение, компенсация состояния больного  при
полном выполнении лечебных и диагностических мероприятий      

100%

Выздоровление, улучшение, компенсация состояния больного при:
неполном выполнении лечебных и (или)          диагностических
мероприятий;                                                  
выполнении необоснованных и (или) противопоказанных  лечебных
и (или) диагностических мероприятий, проведении диагностики и
(или) лечения по нерациональным методикам (схемам);           
выполнении лечебных и (или) диагностических мероприятий     с
осложнениями и техническими дефектами                         

75%

Состояние больного без перемен вследствие:                    
неполного выполнения лечебных и (или)         диагностических
мероприятий;                                                  
выполнения противопоказанных лечебных и (или) диагностических
мероприятий, проведения диагностики и (или) лечения        по
нерациональным методикам (схемам);                            
выполнения лечебных и (или) диагностических мероприятий     с
осложнениями и техническими дефектами                         

50%

Ухудшение состояния больного или развитие              нового
патологического состояния вследствие:                         
неполного выполнения лечебных и (или)         диагностических
мероприятий;                                                  
выполнения противопоказанных лечебных         и         (или)
диагностических мероприятий, проведения диагностики и   (или)
лечения по нерациональным методикам (схемам);                 
выполнения лечебных и (или) диагностических мероприятий     с
осложнениями и техническими дефектами                         

25%

Летальный исход вследствие:                                   
неполного выполнения лечебных и (или)         диагностических
мероприятий;                                                  
выполнения противопоказанных лечебных и (или) диагностических
мероприятий, проведения диагностики и (или) лечения        по
нерациональным методикам (схемам);                            
выполнения лечебных и (или) диагностических       мероприятий
с осложнениями и техническими дефектами                       

0%


2.8. При отсутствии в медико-экономических стандартах кода МЭС заболевания экспертная оценка набора лечебных и диагностических мероприятий проводится на основании действующих нормативных документов с учетом состояния пациента и необходимой ему медицинской помощи.

2.9. Коэффициент УКЛ рассчитывается без учета ОК при следующих условиях:

летальный исход при полном, надлежащем и своевременном выполнении лечебных и (или) диагностических мероприятий;

лечение инкурабельных больных (3 - 4 стадия заболевания и др.);

самовольный уход больного, кратковременное пребывание в стационаре вследствие объективных причин, перевод в другое медицинское учреждение (при незавершенном лечении) и др.

В таком случае формула для расчета УКЛ будет следующей:

           ОНДМ + ОД + ОНЛМ
     УКЛ = ----------------.
                 300

3. Требования к медицинским учреждениям по информационному обеспечению контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством, положениями Министерства финансов Российской Федерации и Министерства финансов Республики Башкортостан, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и РФОМС РБ;

вести статистический учет деятельности по утвержденным формам;

обеспечить раздельный учет медицинских услуг, оказываемых пациентам, застрахованным разными страховщиками (страховые медицинские организации, филиалы РФОМС РБ);

не допускать в медицинской документации не соответствующей действительности информации, сокращенных записей диагнозов и названий лекарственных препаратов. Любые записи в медицинской документации должны быть разборчивыми и давать полное представление о характере, сроках, времени оказания, объеме и качестве медицинской помощи, предоставленной пациенту;

представить всю необходимую медико-статистическую документацию врачам-экспертам и обеспечить условия для их работы в соответствии с настоящим Положением. Медико-статистические документы должны быть заполнены в соответствии с их формами;

представить пациентам полную, доступную и достоверную информацию о возможности в случае возникновения у них претензий к качеству лечения обратиться с жалобой в администрацию медицинского учреждения, органы управления здравоохранением, филиал (страховую медицинскую организацию) и исполнительную дирекцию РФОМС РБ;

оформлять медицинскую документацию в соответствии с установленными (общепринятыми) требованиями.

3.2. Медицинская карта стационарного больного должна содержать:

полностью заполненную паспортную часть с указанием серии и номера страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, наименования страховой медицинской организации (филиала территориального фонда обязательного медицинского страхования, выполняющего функцию страховщика), серии и номера паспорта, места работы;

время поступления в приемное отделение медицинского учреждения и под наблюдение лечащего врача;
диагноз направившего медицинского учреждения;

описание жалоб больного;

анамнез;

данные объективного исследования;

оценку тяжести состояния больного при поступлении;

обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного;

обоснование клинического диагноза на третьи сутки пребывания больного по результатам проведенного обследования (формулировка диагноза должна соответствовать действующей клинической классификации);

диагноз с указанием стадии и фазы заболевания, локализации патологического процесса, степени нарушения функций, а также осложнений и сопутствующих заболеваний, соответствующих клиническим данным;

код МЭС и шифр (код) действующей МКБ;

отметки о проведенной профилактике столбняка, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, RW, перенесенном гепатите, о прививках, аллергических реакциях и другие отметки в соответствии с требованиями органов управления здравоохранением и санитарно-эпидемиологического надзора;

врачебные дневники (данные динамического наблюдения) (записи должны делаться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением записей о больных, находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести; детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно);

записи об осмотре больного заведующим отделением: при плановой госпитализации - в течение первых 3-х суток, при экстренной госпитализации - в течение первых суток (за исключением выходных и праздничных дней);
лист назначений с ежедневными отметками врача и исполнителя;

температурный лист;

результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений, а также результаты амбулаторного обследования, необходимого (обязательного) перед плановой госпитализацией;

записи консультантов (должны содержать сведения для обоснования поставленного диагноза, диагноз, рекомендации по дальнейшему ведению больного);

этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении сроков пребывания по МЭС (обоснование необходимости задержки больного);

заключение клинико-экспертной комиссии (далее - КЭК) о необходимости лечения больного сверх установленных МЭС сроков;

выписной эпикриз с описанием проведенного обследования, лечения и состояния больного при выписке, оценкой результата (исхода) и конкретными рекомендациями.

В соответствующих случаях в медицинской карте стационарного больного должны быть:

предоперационный эпикриз с обоснованием диагноза, показаний к операции, предполагаемого объема операции и возможного его расширения, указанием вида наркоза, риска оперативного вмешательства (обезболивания), состава бригады хирургов, группы и резус-фактора крови, аллергологического анамнеза, необходимых результатов обследования;

запись об информированном добровольном согласии с подписью гражданина (его законного представителя), дающего согласие на медицинское вмешательство после получения информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;

запись об отказе от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий отказа с подписью гражданина или его законного представителя и двумя подписями медицинских работников;

запись о решении консилиума, а при невозможности собрать консилиум - запись о решении лечащего (дежурного) врача с последующим уведомлением должностных лиц данного медицинского учреждения о проведении неотложного медицинского вмешательства в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю;

протокол операции;

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»