Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на | перевозок по маршруту с | по | ||||||||||
на срок с | по | без ограничения числа перевозок | ||||||||||
Категория груза | Характеристика груза | |||||||||||
(наименование, габариты, масса) | ||||||||||||
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
_______________________________________________________________
расстояние между осями 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 и т.д., м | |||||||||||||
нагрузка на оси | т | ||||||||||||||||||||
полная масса т
габариты: длина | м, ширина | м, высота | м |
радиус поворота с грузом м
Предполагаемая скорость движения автопоезда _____________ км/ч
Вид сопровождения _________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).
Должность и фамилия перевозчика