Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ______________
Вид разрешения (разовое, на срок) __________________________________
Разрешено выполнить ____ поездок в период с _________ по ___________
по маршруту: ____________________________________________________
________________________________________________________________
Категория груза __________________________________________________
__________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и
прицепа)
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,
масса прицепа (полуприцепа) __________ т
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
__________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Разрешение выдано _________________________________________________
(наименование организации, выдавшей разрешение)