МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ___________________________
___________________________________________________________________________
район _______________________________________ город_________________________
Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
Дата рождения______________________________________________________________
Домашний адрес_____________________________________________________________
Состояние здоровья ________(передвигается самостоятельно, на постельном режиме)__
___________________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих диагнозов, наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатр___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирург_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невролог ___________________________________________________________________
Дерматовенеролог___________________________________________________________
Офтальмолог________________________________________________________________
Отоларинголог______________________________________________________________
Стоматолог_________________________________________________________________
Гинеколог__________________________________________________________________
Психиатр___________________________________________________________________
Заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки престарелому (инвалиду) не выдается, а высылается почтой Результаты лабораторных обследований:
Флюорография (рентгенография органов грудной клетки)__________________________
Бак. анализ на кишечную группу_______________________________________________
Мазок из зева на дифтерию____________________________________________________
Кровь на сифилис____________________________________________________________
Кровь на ВИЧ_______________________________________________________________
Кал на я/глист_______________________________________________________________
Общий ан. Крови____________________________________________________________
Общий ан. Мочи_____________________________________________________________
Сведения о вакцинации против дифтерии________________________________________
М. П. "___"________ 20__ года.
Главный врач поликлиники _____________________ (подпись, расшифровка)