О порядке выдачи лечебно-профилактическим учреждениям разрешения на предоставление платных медицинских услуг (Утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Правительства Саратовской области от 01.02.2013 N 107)

N _____ от "___" __________ ____ г.

СПИСОК
__________________________________________________________
(наименование учреждения, организации)

на оказание платных медицинских услуг в
__________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)

N

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес, тел.

Паспортные данные

1

2

3

4

5

6

Руководитель ________________________(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________________(Ф.И.О.)

М.П.