ДОГОВОР N ________ г. ______________ "___" ___________ 200__ г. ___________________________________________________________________,именуемая(ый) (наименование ЛПУ) в дальнейшем Исполнитель, в лице главного врача_____________________________________ ________________________________________________________, действующего на основании (Ф.И.О.) Устава и лицензии N_______ от "___" _______________ _______ г., с одной стороны и _______________________________________________, именуемый в дальнейшем Пациент, с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1.1. Настоящий Договор определяет порядок и условия оказания платных медицинских услуг. Пациент поручает, а Исполнитель обязуется оказать Пациенту платную медицинскую(ие) услугу(и) ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (наименование медицинской услуги) 1.2. Срок оказания платной медицинской услуги _________________________.
2.1. Исполнитель обязан: - обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении лечебного учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о лицензии и сертификате лечебного учреждения, квалификации и сертификации специалистов, оказывающих платные медицинские услуги; - оказать Пациенту квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленный Договором срок; - оказывать только те платные медицинские услуги, которые предусмотрены лицензией, сертификатом и Перечнем медицинских услуг, утвержденным Председателем комиссии по выдаче разрешения на оказание платных медицинских услуг населению. 2.2. Исполнитель имеет право: - в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза и оказания медицинской помощи, в том числе не предусмотренных Договором. 2.3. Пациент обязан: - предоставить точную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях; - строго выполнять медицинские предписания; - соблюдать лечебно-охранительный режим; - своевременно производить необходимые финансово-экономические расчеты с лечебным учреждением. 2.4. Пациент имеет право: - на предоставление полной и достоверной информации о медицинской услуге; - ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность лечебного учреждения и его специалистов на оказание платной медицинской услуги; - на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги; - отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно сумму с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуги. 2.5. С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги Пациент должен знать и осознавать вероятность (но не обязательность) побочных эффектов медицинского вмешательства и осложнений, что может причинить вред здоровью Пациента. Возможные осложнения и побочные эффекты: - аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на введение медицинских препаратов, постинъекционные осложнения (инфильтраты, флебиты); - осложнения при проведении диагностических и лечебных исследований и манипуляций (гопотония, бронхоспазм, повреждение полого, паренхиматозного органа, кровотечение и др.), которые могут потребовать проведения интенсивных терапевтических мероприятий или экстренного хирургического вмешательства; - осложнения при проведении планового или экстренного оперативного вмешательства, связанные с индивидуальными особенностями организма больного, которые могут привести к изменению объема оперативного вмешательства в ходе операции; - послеоперационные осложнения (кровотечение, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, послеоперационная пневмония, гнойно-септические осложнения: нагноение послеоперационного шва, перитонит, плеврит, паранефрит, флегмона и др.), которые могут потребовать повторного оперативного вмешательства. 2.6. Исполнитель не несет ответственности за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований и осложнения возникли в связи с тем, что побочные эффекты и осложнения, перечисленные в п. 2.5 настоящего Договора, возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания платной медицинской услуги не может полностью исключить их вероятность. 2.7. Исполнитель устраняет побочные эффекты и осложнения, которые потребовали оказания неотложной медицинской помощи, без дополнительной оплаты.
3.1. В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги или несоблюдения Исполнителем обязательств по срокам исполнения услуг Пациент вправе по своему выбору потребовать: - безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; - соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; - потребовать исполнения услуги другим специалистом; - назначить новый срок оказания услуги. 3.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по Договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения Пациентом своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством. 3.3. Пациент обязан полностью возместить медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить ее оказание по вине Пациента.
4.1. Расчеты между сторонами осуществляются предварительной 100-процентной оплатой или в ином порядке, предусмотренном настоящим Договором. 4.2. Цены медицинской услуги, согласно Прейскуранту: |
N | Наименование платной медицинской услуги | Цена (руб.) |
Итого |
4.3. Общая стоимость медицинских услуг, предоставляемых Пациенту, составляет ____________________(______________________________)руб. (сумма прописью) 4.4. Оплата медицинской услуги производится наличными в кассу лечебного учреждения, или безналичным перечислением на расчетный счет лечебного учреждения. 4.5. При возникновении необходимости выполнения дополнительных услуг, не предусмотренных Договором, они выполняются с согласия Пациента с оплатой по утвержденному Прейскуранту. 4.6. Исполнитель обязан выдать Пациенту чек в случае произведения расчетов с гражданами за платные медицинские услуги через кассу учреждения посредством контрольно-кассовых машин, или бланк-квитанцию строгой отчетности установленного образца при расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин.
5.1. Стороны берут взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора, а также обязуются принимать все необходимые меры, чтобы избежать даже частичного нарушения конфиденциальности. 5.2. Стороны несут ответственность за последствия, вызванные нарушением обязательств по конфиденциальности, независимо от того, было ли это нарушение совершено преднамеренно или случайно. 5.3. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанное по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой стороны. Те же действия, осуществляемые в отношении сведений, составляющих врачебную тайну, возможны исключительно в случаях, регламентированных действующим законодательством. 5.4. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация: _______________________________________________________________________________ 6.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению Сторон. 6.2. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон, или по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством.
7.1. Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до момента исполнения обязательств.
8.1. Споры и разногласия решаются путем переговоров, привлечения независимой экспертизы и в судебном порядке. 8.2. До обращения в суд по поводу качества оказанных услуг Стороны договорились о проведении независимой экспертизы. 8.3. Для обращения в суд по поводу расторжения или изменения условий настоящего Договора обязательно предъявление Претензии, которая рассматривается другой стороной в течение 10 дней.
| ||
Исполнитель: _______________________________ (наименование ЛПУ) Адрес: _________________________ Тел./факс: ______________________ Р/с ____________________________ КПП ___________________________ ИНН ___________________________ БИК ___________________________ Главный врач __________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) | Пациент: __________________________________ (Ф.И.О.) Адрес: ____________________________ Тел. ______________________________ Паспорт серии _________N___________ Выдан ____________________________ "___" ______________ ______ г. Пациент ___________ ____________________ (подпись) (Ф.И.О.) | |