Приложение N 4
к постановлению
Мэра г. Калининграда
от 19 января 1998 г. N 108
Заявка
на участие в тендере (конкурсном отборе)
от_______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, подавшего заявку)
_________________________________________________________________________
1. Изучив данные информационного сообщения об условиях тендера (конкурсного отбора) на заключение муниципального контракта по поставкам медикаментов, отпускаемых по льготным и бесплатным рецептам, мы, нижеподписавшиеся, уполномоченные на подписание заявки, согласны подписать муниципальный контракт
_________________________________________________________________________
(реквизиты муниципального заказа)
_________________________________________________________________________
в соответствии с нашими предложениями, прилагаемыми к настоящей заявке.
2. В случае, если наши предложения будут приняты, берем на себя обязательство заключить муниципальный контракт в срок не позднее 10 дней с момента отправления в наш адрес извещения о принятии наших предложений.
3. До подписания муниципального контракта настоящая заявка с вашим письменным сообщением о принятии наших предложений будет считаться имеющей силу договора между нами.
4. Совершено "_____"________________199 г.
5. Полное наименование и адрес участника тендера (конкурсного
отбора): ________________________________________________________________
Решение о результатах тендера (конкурсного отбора) просим выслать по
адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Платежные реквизиты участника тендера (конкурсного отбора), счет
в банке, на который перечисляется сумма возвращаемого залога:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложения:
1. Копия учредительных документов
2. Копия лицензии на фармацевтическую деятельность
3. Сведения о своем финансовом положении
Подпись уполномоченного лица:
за_______________________________________________________________________
(наименование заявителя)
_________________________________________________________________________
(должности уполномоченных лиц)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________
(подпись)
Дата М.П.
Принято:_________________________________________________________________
220.050.020
080.000.000