КАРТА
эпидемиологического обследования очага ВИЧ - инфекции
(больного СПИД, вирусоносителя)
1. Паспортные данные больного (вирусоносителя)
1.1. Ф.И.О. ______________________________________________________
1.2. Пол: муж/жен (подчеркнуть)
1.3. Дата рождения _______________________________________________
1.4. Место жительства: город _____________________________________
1.5. Место работы, учебы _________________________________________
1.6. Род занятий, профессия, должность ___________________________
1.7. Семейное положение: холост, женат, замужем, разведен, вдовец,
вдова (нужное подчеркнуть)
1.8. Гражданство _________________________________________________
2. Выявлен при: профобследовании, обследовании по эпидпоказаниям,
по клиническим показаниям (нужное подчеркнуть), код
2.1. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях, дата
обследования, результат __________________________________________
3. Эпидемиологический анамнез:
3.1. Состоит на учете у врача (с какого времени)
психиатра ________________________________________________________
нарколога ________________________________________________________
дерматовенеролога ________________________________________________
3.2. Состоял ли на учете в органах милиции, имелись ли приводы
(причины) ________________________________________________________
3.3. Половые контакты:
N | Ф.И.О. | Год | Адрес | Место | Длительн. | Адрес | Место, метод, | Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.4. Вступал ли в половой контакт с гомосексуалистами
(да, нет), с бисексуалистами (да, нет)
3.5. Вводил ли за последние 5 лет наркотики внутривенно (без
медицинских показаний) - (да, нет)
3.6. Связи с наркоманами (наркотоксикоманами):
N | Ф.И.О. | Год | Адрес | Место | Длительность | Характер, время, | Место, метод, | Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.7. Проводились ли за последние 5 лет оперативные
вмешательства, гемотрансфузии, лечения зубов, другие медицинские
манипуляции, связанные с нарушением целостности кожи или
слизистой, в том числе в зарубежных странах, а также
иглоукалывание, татуировка, обрезание (подчеркнуть).
3.8. Медицинские манипуляции с нарушением целостности кожных
покровов и слизистых оболочек:
Лечебное | Вид и | Данные о переливан. | Адрес, дата | Место, |
|
|
|
|
|
3.9. Являлся ли донором - (да, нет).
Когда, в каком мед. учреждении и сколько раз сдавал
кровь ________________________ сперму ____________________________
грудное молоко ___________________ др. ткани _____________________
3.10. Для женщин: были ли роды (аборты) за последние 5 лет _______
3.11. Для детей указать вскармливание грудным (донорским)
молоком ________________
3.12. Социальное положение семьи больного, носителя ВИЧ: _________
Неблагополучие по наркомании, алкоголю, половая распущенность,
судимость
3.13. Список лиц совместного проживания:
Степень | Ф.И.О. | Год | Место | Периоды общения |
|
|
|
|
|
4. Меры по предупреждению распространения инфекции:
4.1. Ознакомление больного (носителя) и взятие подписки о
знании правил поведения, исключающих возможность передачи ВИЧ, а
также информации медработников, оказывающих медицинскую помощь
(как, когда) _____________________________________________________
4.2. Проведенные противоэпидемические мероприятия:
__________________________________________________________________
5. Заключение по результатам обследования
5.1. Вероятный источник __________________________________________
5.2. Места и ориентировочные сроки инфицирования _________________
5.3. Факторы передачи ____________________________________________
5.4. Условия, способствующие заражению ___________________________
6. Выводы и предложения: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эпидрасследование проводили: Ф. И. О.
Подписи ________________________________________
________________________________________