Приложение 1
к Правилам благоустройства
и санитарного содержания
городов, рабочих посёлков и
сельских населенных пунктов
Псковской области
N 89 от 27 апреля 1995 года
ЗАЯВКА-ДОГОВОР НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
1. Наименование предприятия, организации_______________________
________________________________________________________
Адрес__________________________________________________________
Расчётный счёт_________________________________________________
2. Место производства работ, их характер_______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Планы в масштабе 1:500 прилагаются.
3. Сроки производства работ: начало_______________________
окончание____________________
Календарный план прилагается.
4. Руководство работами будет осуществлять:
Фамилия, имя, отчество__________________________________
Должность_______________________________________________
Адрес рабочего места, телефон__________________________________
________________________________________________________
Домашний адрес, телефон________________________________________
________________________________________________________
Ответственный за производство работ имеет соответствующую квалификацию, знаком с правилами производства работ, несёт ответственность за их выполнение.
Подпись работника_____________________________
5. Администрация предприятия, организации гарантирует: выполнение правил производства работ и предписаний технических и коммунальных служб; соблюдение сроков выполнения работ, качественное и своевременное восстановление за свой счёт зданий, сооружений, коммуникаций, объектов благоустройства, возмещение ущерба, нанесённого временным изъятием из городского пользования элементов благоустройства на плановый и сверхплановый срок, а также в случае не санкционированного изъятия, повреждения, загрязнения объектов благоустройства, невыполнения сроков и правил ведения работ в согласованных нами размерах.
Определение размеров ущерба от невыполнения сроков окончания работ и восстановления благоустройства в случаях несанкционированного изъятия, повреждения, уничтожения, загрязнения объектов благоустройства производится комиссией с приглашением работника предприятия, организации. При неявке работника размер ущерба мер ущерба определяется комиссией самостоятелтьно.
Руководитель предприятия, организации,
распорядитель кредитов _________________
Главный бухгалтер _________________
М.П.
До начала работ заявку согласовать со службами
города (поселка)
+-------------------------------------------------------------+
¦1. МП ЖКХ ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦2. РСУ ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦3. ГАИ УВД ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦4. Горэлектросеть ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦5. Горводоканал ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦6. ЛТЦ-64 ТУСМ-6 ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦7. ГТС ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦8. ЭТУ связи ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦9. Дирекция по эксплуатации газового хозяйства ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦10. Предприятие тепловых сетей ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦11. Предприятие по эксплуатации эелёного хозяйства ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦12. Радиоузел ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦13. Пожарная охрана ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦14. Общество ¦
¦ охраны памятников ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦15. ЦДС автобусного движения ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦16. Управление архитектуры ¦
¦ и градостроительства ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦17. Городское ДРСУ ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦18. ¦
+-------------------------------------------------------------¦
¦19. ¦
+-------------------------------------------------------------+
Примечание: В посёлках городского типа согласование на производство земляных работ осуществляются согласно п. 5.2.2. настоящих Правил.
Решение комиссии:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________