Об утверждении Положения о порядке назначения, выплаты и возврата денежного пособия при усыновлении ребенка (детей) в Псковской области (с изменениями на 13 февраля 2015 года)

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения, выплаты
и возврата денежного пособия при усыновлении
ребенка (детей) в Псковской области

Территориальное управление (отдел) _____________
района Главного государственного управления
социальной защиты населения Псковской области
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

проживающего (ей) по адресу: ____________
_______________________________________
     (в приложении после слов "Территориальное управление" дополнено словом "(отдел)"
с 02.03.15 постановлением Администрации области от 13.02.2015 N 61)  

Заявление

о назначении денежного пособия при усыновлении

В соответствии со статьей 2 Закона области "О денежном пособии при усыновлении ребенка (детей) в Псковской области" прошу назначить мне денежное пособие при усыновлении в размере 500 тысяч рублей.

К заявлению прилагаются следующие документы (перечислить):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_________________                                                              ___________________

                (дата)                                                                                             (подпись)

Настоящим подтверждаю свое согласие на назначение денежного пособия при усыновлении моему супругу (супруге)*.

"____" __________ г.                 ____________________________________________________

                  (дата)                                 (подпись, фамилия и инициалы супруга (супруги) усыновителя)

* Заполняется супругом (супругой), состоящим (состоящей) на день подачи заявления в зарегистрированном браке с усыновителем, подавшем заявление на назначение денежного пособия при усыновлении.