Приложение N 2
к Положению о порядке назначения, выплаты
и возврата денежного пособия при усыновлении
ребенка (детей) в Псковской области
Территориальное управление (отдел) _________________________ района |
(Приложение в редакции, введенной в действие с 02.03.15 постановлением Администрации области от 13.02.2015 N 61)
Заявление
о выплате денежного пособия при усыновлении
В соответствии со статьей 2 Закона области "О денежном пособии при усыновлении ребенка (детей) в Псковской области" прошу выплатить мне денежное пособие при усыновлении в размере 100 тысяч рублей в ___________________________________________ год
(указать год (первый, второй, третий, четвертый или пятый))
усыновления.
Денежные средства прошу перечислить на мой счет ___________ _____________________________________________________в банке.
(реквизиты)
К заявлению прилагаются следующие документы (перечислить):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________ ___________________
(дата) (подпись)
Настоящим подтверждаю свое согласие на выплату денежного пособия при усыновлении моему супругу (супруге)*.
"___"___________ г. ____________________________________________________________
(дата) (подпись, фамилия и инициалы супруга (супруги) усыновителя)
* Заполняется супругом (супругой), состоящим (состоящей) на день подачи заявления в зарегистрированном браке с усыновителем, получающим денежное пособие при усыновлении.
Текст документа сверен по:
официальная рассылка
Редакция документа подготовлена Псковским
представительством "Кодекс"