(Приложение в редакции, введенной в действие с 09.05.22 постановлением Администрации области от 28.04.2022 N 162)
______________________________________________
(наименование территориального отдела
Комитета по социальной защите Псковской области
или уполномоченного Комитетом по социальной
защите Псковской области учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, указанная в свидетельстве о рождении), имя, отчество)
1. Статус __________________________________________________
(мать, отец, представитель, законный представитель, ребенок, достигший совершеннолетия)
2. Дата рождения ___________________________________________
(число, месяц, год)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_______________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ________________________________
5. Сертификат выдан ________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность _______________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства ___________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на региональный материнский капитал ________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе _________________________________