(в ред. Постановления Правительства Забайкальского края от 04.12.2023 N 650)
ФОРМА
АНКЕТА
Место для фотографии | ||||||
1. | Фамилия | |||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
(при наличии) | ||||||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | ||||||
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | ||||||
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите | ||||||
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | ||||||
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | ||||||
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | ||||||
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | ||||||
9. Были ли Вы судимы, когда и за что | ||||||
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | ||||||
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. | |||
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).
Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство _____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), __________________________________________________________________________ с какого времени они проживают за границей) __________________________________________________________________________ 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)___________________________ __________________________________________________________________________ 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание________________________ __________________________________________________________________________ 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ 18. Паспорт или документ, его заменяющий, ____________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________ 19. Наличие заграничного паспорта ___________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________________________________________________ 20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) __________________________________________________________________________ 21. ИНН (если имеется) ______________________________________________________ 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)_________________________________ __________________________________________________________________________ 23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в рассмотрении моей кандидатуры и приеме на должность. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна). | ||||||||||
" | " | 20 | г. Подпись | |||||||
М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. | |||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(подпись, фамилия работника кадровой службы) | ||||||||||