АДМИНИСТРАЦИЯ ЧИТИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 30 декабря 2003 года № 364-А/п
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
граждан на территории Читинской области
___________________________________________________________
Утратило силу с 09 января 2009 года на основании постановления
Правительства Забайкальского края от 23 декабря 2008 года № 142
___________________________________________________________
(с изменениями на 19 июня 2007 года)
_________________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
постановлением Администрации области от 10 марта 2004 года № 43-А/п;
постановлением Администрации области от 1 февраля 2005 года № 19-А/п;
постановлением Администрации Читинской области от 14 августа 2006 года № 212-А/п ;
постановлением Администрации Читинской области от 12 сентября 2006 года № 232-А/п;
постановлением Администрации Читинской области от 19 июня 2007 года № 134-А/п
__________________________________________________________________________
В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1 (в редакции Федерального закона от 05.08.2000 № 118-ФЗ), статьей 64 Устава - Основного Закона Читинской области, и Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и, зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24.12.2003 № 5359, в целях регулирования отношений в системе обязательного медицинского страхования, Администрация Читинской области. (Преамбула с изменением, внесенным постановлением Администрации области от 10 марта 2004 года № 43-А/п)
постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области.
2. Признать утратившими силу:
постановление Главы Администрации Читинской области от 27.12.1993 № 366 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области»;
постановление Главы Администрации Читинской области от 28.12.1994 № 475 «О внесении изменений и дополнений в правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области, утвержденные постановлением Главы Администрации Читинской области от 27.12.1993 № 366»;
постановление Главы Администрации Читинской области от 05.06.1997 № 530 «О внесении изменений и дополнений в правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области, утвержденные постановлением Главы Администрации Читинской области от 27.12.1993 № 366».
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Администрации (Губернатора) Читинской области по социальным вопросам К.И.Карасева.
4. Настоящее постановление опубликовать в уполномоченных органах печати.
Глава Администрации (Губернатор)
Р.Ф.Гениатулин.
Утверждены
постановлением Администрации
Читинской области
от 30 декабря 2003 г. № 364-А/п
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
НА ТЕРРИТОРИИ ЧИТИНСКОЙ ОБЛАСТИ
(с изменениями на 19 июня 2007 года)
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и, Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Читинской области, утвержденным решением Читинской областной Думы от 26 октября 1995 г. № 196, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2. Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) граждан Российской Федерации на территории Читинской области является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
(Пункт 3 в редакции постановления Администрации Читинской области от 19 июня 2007 года № 134-А/п )
3. Гражданам Российской Федерации на территории Читинской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Читинской области Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа ОМС).
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" .
4. Медицинские услуги в рамках Территориальной программы ОМС предоставляются на всей территории Читинской области в соответствии с договором ОМС и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.
5. Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Читинской области обеспечивает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Читинской области (далее - Территориальный фонд). (Пункт 5 с изменениями, внесенными постановлением Администрации Читинской области от 19 июня 2007 года № 134-А/п )
6. Подготовкой специалистов для системы ОМС занимается Комитет здравоохранения Читинской области совместно с Территориальным фондом.
7. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
8. Страховым случаем при ОМС является обращение застрахованных граждан в медицинские учреждения за медицинской помощью в соответствии с видами и объемами, определенными Территориальной программой ОМС, при условии, что страховое событие имело место в период действия договора страхования.
II. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
9. Страхователем при ОМС для неработающих граждан в Читинской области является Комитет здравоохранения Читинской области. Взносы на ОМС неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Комитетом здравоохранения Читинской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Читинской области. (Пункт 9 в редакции постановления Администрации Читинской области от 14 августа 2006 года № 212-А/п)
10. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. (Пункт 10 в редакции постановления Администрации Читинской области от 19 июня 2007 года № 134-А/п )
11. Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.
12. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Территориальный фонд.
III. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
13. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
14. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации осуществляются на основании договора ОМС (далее - договор страхования).
Форма типового договора страхования утверждена Правительством Российской Федерации.
15. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
16. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину в течение срока действия договора страхования) не определяется.
IV. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
17. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда со страховой медицинской организацией.
Финансирование ОМС осуществляется по установленным Территориальным фондом ежемесячным дифференцированным подушевым нормативам.
Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. (Пункт 17 дополнен абзацем третьим на основании постановления Администрации Читинской области от 19 июня 2007 года № 134-А/п )
(Пункт 18 в редакции постановления Администрации Читинской области от 12 сентября 2006 года № 232-А/п)
18. Договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора, прилагаемого к Типовым правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03 октября 2003 года № 3856/30-3/и, и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховой медицинской организации.
Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.
( Дополнено пунктом 18-1 на основании постановления Администрации Читинской области от 19 июня 2007 года № 134-А/п )
18-1. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке, установленном Территориальным фондом.
При установлении экспертами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
19. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области и выполнение обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.
Страховые медицинские организации, их филиалы представляют Территориальному фонду необходимую информацию (сведения о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг по Территориальной программе ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дел и формировании и расходовании резервов и фондов ОМС).
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются в установленном порядке.
( Дополнено пунктом 19-1 на основании постановления Администрации Читинской области от 19 июня 2007 года № 134-А/п )
19-1. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Читинской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Территориальный фонд перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.
За просрочку перечисления Территориальным фондом страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
20. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным Территориальным фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования. (Абзац первый пункта 20 с изменениями, внесенными постановлением Администрации Читинской области от 19 июня 2007 года № 134-А/п )
В целях выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
21. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.
22. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
23. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг в рамках Территориальной программы ОМС.
24. Запасной резерв - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС граждан.
25. Резерв финансирования предупредительных мероприятий - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на выполнение Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг; по повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
