ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ ЧИТИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 27 декабря 1993 г. N 366

Об утверждении правил обязательного медицинского
страхования граждан на территории Читинской области

_____________________________________________________________
Утратило силу на основании постановления Администрации
области от 30 декабря 2003 года № 364-А/п

______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Документ с изменениями, внесенными

постановлением Главы администрации Читинской области от 05 июня 1997 года № 530

__________________________________________________________________

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 25.06.92 г. N 1499-1, постановлением Правительства Российской Федерации "О мерах по выполнению Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановляю:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Читинской области (приложения 1, 2, 3).

2. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на исполнительного директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Г.Н.Арефьева.

Правила обязательного медицинского страхования
граждан на территории Читинской области

I. Общие положения

1. Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской федерации" N 4741-1 от 02.04.93 г., Постановлением ВС РСФСР N 41 от 23.01.92 г. "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.93 г. "О Мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Положением Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 03-01 от 19.08.93 "Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования", положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

2. Обязательное медицинское страхование является формой социальной зашиты интересов населения в охране здоровья.

3. Обязательное медицинское страхование является всеобщим и гарантирует всем гражданам Читинской области равные возможности при возникновении страхового события в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4. Медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляются на всей территории Читинской области в соответствии с договором обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

II. Субъекты обязательного медицинского страхования

5. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

6. Страхователями являются: для неработающего населения местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации или иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности.

7. Страховыми медицинскими организациями (страховщики) являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

8. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензии: лечебно-профилактические учреждения, медицинский институт, другие учреждения, лица осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально так и коллективно в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

   9. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Читинской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

10. Подготовкой специалистов для системы обязательного медицинского страхования занимается Управление здравоохранения совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

III. Предмет медицинского страхования

11. Предметом обязательного медицинского страхования является здоровье граждан, проживающих на территории Читинской области.

12. Страховым случаем при обязательном медицинском страховании является обращение застрахованных граждан в медицинские учреждения за медицинской помощью в соответствии с видами и объемами, определенными территориальной программой обязательного медицинского страхования, при условии, что страховое событие имело место в период действия договора страхования.

IV. Финансовые средства
системы обязательного медицинского страхования

13. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования граждан Читинской области формируются за счет:

- страховых взносов, отчисляемых страхователями в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы;

- платежей органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных);

- финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;

-добровольных взносов физических и юридических лиц.

14. Территориальный фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан по установленным правлением Территориального фонда дифференцированным подушевым нормативам.

15. Территориальный фонд подотчетен администрации Читинской области.

V. Взаимоотношение Территориального Фонда обязательного
медицинского страхования со страхователем

16. Страхователи, расположенные на территории Читинской области обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов в Территориальном фонде или его филиалах по месту расположения своего юридического адреса.

17. Страхователи уплачивают страховые взносы и штрафы в порядке определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования. Средства, полученные Территориальным фондом в виде штрафов, направляются на расчетный счет Территориального фонда

18. Механизм перечисления страховых взносов на счет Фонда и на счета филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

19. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения осуществляет местная администрация за счет средств бюджета по базовому подушевому нормативу, утвержденному администрацией Читинской области.

20. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан, уплачиваемых предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности, определяется законодательством Российской Федерации в процентах к начисленной оплате труда по всем основаниям.

21. От уплаты страховых взносов освобождаются общественные организации инвалидов и, находящиеся в их собственности, предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления уставных целей.

VI. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации

22. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьей 4 и 9 Закона Российской федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

23. Форма типовых договоров обязательного медицинского страхования утверждается Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации.

24. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

25. Договор страхования заключается сроком на один год.

26. Договор предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

27. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

28. Договор страхования может быть расторгнут сторонами очно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом. Страховая медицинская организация вправе очно расторгнуть договор со страхователем, не уплачивающим страховые взносы.

29. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора в указанный срок, его действие продлевается каждый раз на тот же срок.

VII . Взаимоотношения Территориального Фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций.

(В главу VII внесены изменения и дополнения на основании постановления Главы администрации Читинской области от 05 июня 1997 года № 530)

   30. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основе договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией Читинской области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

31. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 1) регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации (внесено дополнение на основании постановления Главы администрации Читинской области от 05 июня 1997 года № 530 ).

.

32. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме (внесено дополнение на основании постановления Главы администрации Читинской области от 05 июня 1997 года № 530).

.

33. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

34. При установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным Фонд или его филиалы возмещают страховой медицинской организации недостающие средства.

35. При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенций или ее использования страховщик уплачивает фонду штраф не ниже субвенции.

36. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф.

37. Страховые медицинские организации и их филиалы, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан Читинской области, обязаны предоставить Фонду информацию о количестве и составе застрахованных объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию.

38. Показатели и формы отчетности страховщиков по обязательному медицинскому страхованию используются типовые, разработанные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством Финансов РФ и Государственным комитетом РФ по статистике.

39. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором финансировать страховую медицинскую организацию. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение

не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи) (п. 39 изложен в редакции постановления Главы администрации Читинской области от 05 июня 1997 года № 530)

(Старая редакция п. 39: - "Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. За просрочку платежей территориальный фонд платит страховой медицинской организации пеню в размере 0.5 %.")

40. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит управление здравоохранением администрации Читинской области. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки .(п. 40 изложен в редакции постановления Главы администрации Читинской области от 05 июня 1997 года № 530).

(Старая редакция п. 40: - "В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую Помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения ими нового договора страхования.").

   41. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчисления страховых платежей.

Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

42. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.