В Государственное казенное учреждение
социальной защиты Республики Карелия
Центр социальной работы
________________________________
(наименование города или района)
От ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________
(полная дата рождения и место рождения заявителя,
полный адрес места жительства, телефон)
___________________________________________________
(паспортные данные серия, номер, когда и кем выдан)
Заявление
В соответствии с Законом Республики Карелия "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия", прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как ________________________________________________________________________________
(категория, данные удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки)
При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, бязуюсь сообщить об этом в Государственное казенное учреждение социальной защиты Центр социальной работы_________________ в 5-дневный срок. (наименование города или района)
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на мой расчетный счет N __________________________________ в ________________________________________
(наименование кредитной организации)
или на почтовое отделение N ____________________________
(НУЖНОЕ ЗАПОЛНИТЬ)
К заявлению прилагаю:
Дата __________________________ Подпись заявителя _________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление принято и зарегистрировано в журнале за N _____
Дата __________________________ Подпись специалиста _______________________
Расписка
Заявление принято ___________________ и зарегистрировано в журнале за N _____
(дата)
Подпись специалиста ______________________