МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РК
ГКУ СЗ Республики Карелия "Центр социальной работы _______________________"
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
от гр. _____________________________________________
Прошу назначить мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. О себе сообщаю следующие сведения:
1. Адрес места жительства и телефон ___________________________________
2. Правовое основание владения и пользования жилым помещением (Справка о регистрации, договор найма, свидетельство о государственной регистрации права на недвижимое имущество)
____________________________________________________________________
3. Меры социальной поддержки (льготы) на оплату жилищно-коммунальных услуг __________________________________________________________________
4. Сведения о сдаче в аренду или в найм (поднаем) имеющегося у семьи (гражданина) жилья ________________________________________________________
5. Количество членов семьи ____________, количество комнат ___________.
Ф.И.О. | Дата и год рождения | Серия и N паспорта | Степень родства | Семейное положение | Основной доход | Доп. доход | Примечание | |
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
4. | ||||||||
5. | ||||||||
6. |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, предоставленные ГКУ СЗ "ЦСР _____________________________" о составе и доходах семьи точны и исчерпывающи, насколько это мне известно. Я и члены моей семьи даем согласие на проверку сведений о доходах уполномоченными органами (налоговыми, таможенными и другими).
Понимаю, что за предоставление ложных сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Обязуюсь своевременно оплачивать жилищно-коммунальные услуги ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за истекшим месяцем, в соответствии с п. 1 ст. 155 Жилищного кодекса РФ. Я предупрежден(а), что в случае неуплаты текущих платежей за жилое помещение и (или) коммунальные услуги в течение 2 месяцев подряд по решению ГКУ СЗ "ЦСР ____________________________________"
перечисление субсидии будет приостановлено либо прекращено.
Обязуюсь сообщить ГКУ СЗ "ЦСР __________________________" об изменении: места постоянного жительства, основания проживания, гражданства и материального положения моего и (или) членов моей семьи, а также о предоставлении мер социальной поддержки в виде скидки по льготе при оплате услуг ЖКХ в течение одного месяца после наступления этих событий и представить документы, подтверждающие такие события.
Обязуюсь в срок не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить ГКУ СЗ "ЦСР __________________________" документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения назначенной мне субсидии, а именно _________________________.
Прошу начисленную субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг перечислять на счет N _________________________________________ банка __________________________________________________________________________.
Даю согласие ГКУ СЗ "ЦСР ___________________________" на обработку и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".